婦女無力墜落的心事--談子宮膀胱直腸脫垂手術治療趨勢

一位65歲婦女、自然生產4胎,主訴陰道口有東西掉出來,最近時常有解尿困難及頻尿問題,而且也會伴隨分泌物及出血狀況,阿嬤說:「我ㄟ下身落出一個球來,那ㄟ安咧,是生瘤嗎?」由家人帶來前來求診。經婦產科內診評估發現,子宮完全脫垂伴隨膀胱及直腸脫垂4級。

骨盆器官脫垂意指骨盆器官像是子宮、膀胱、直腸及小腸等經由陰道掉出來。婦女ㄧ生當中有骨盆器官脫垂盛行率約30到50%,在80歲前約有十分之ㄧ的婦女因此而接受手術。哪些人容易有骨盆器官脫垂狀況?像是懷孕、高產次、老化、生產、長時間用力、咳嗽、便秘、提肛肌無力、肥胖和神經受傷等等都是危險因子。特別是早期婦女生產次數多,產後骨盆陰道較為鬆弛加上必須提早工作因素,使的因生產造成骨盆肌肉筋膜組織傷害無法得到完全復原,促使容易在停經後骨盆器官脫垂問題產生。

目前脫垂手術欲達成的目標包括1.必須回復正常的解剖位置2.必須能減輕病人相關症狀並兼顧其性功能、解尿功能及排便功能的正常。考量到所縫合組織是否已很脆弱及伴隨高復發率狀況,目前使用人工網膜置入的方式為手術的趨勢,成功率可達9成以上。

臨床上婦產科醫師經陰道內診評估若只是單純膀胱脫垂,子宮脫垂不明顯狀況,可以單純使用四支撐臂的人工網膜經由會陰部至閉孔置入在膀胱底部位置達到懸吊效果改善脫垂問題。然而,嚴重脫垂患者除了膀胱脫垂外常合併子宮直腸甚至小腸脫垂,則需另一片人工網膜的置入後側陰道壁,作法為在肛門口外、下3公分處入針,直接穿過薦骨棘韌帶(sacrospinousligament),如此前後兩片網膜固定子宮頸前後方,才能一併將子宮、膀胱及直腸懸吊至正常位置。相較於傳統手術,少了腹部傷口僅侷限於數個外陰部約0.5公分小傷口,疼痛感減輕且復原時間較快。

另外一個值得注意的情形就是骨盆器官脫垂常合併隱藏性應力性尿失禁的問題。因此在考慮人工網膜手術之前,應考慮用紗布或子宮托將脫垂器官塞回陰道,重複一次尿路動力學檢查,模擬脫垂復位術後,是否會發生應力性尿失禁的可能性。如果檢查結果有漏尿情形,除了脫垂手術外,建議合併尿道中段的尿失禁吊帶術。可以避免脫垂復位後,應力性尿失禁問題的發生。

近年來,人工網膜發展,朝向迷你人工網膜領域,也就是說傷口部份僅僅侷限於陰道內,會陰部外觀是無傷口的。然而並不是每位脫垂患者適用於迷你網膜手術,仍需由專業醫師作審慎評估。另外對於使用人工網膜失敗案例,常常是婦產科醫師頭痛之處,高醫團隊發現使用迷你人工網膜應用在這些失敗病人身上的確達到不錯效果,仍需更進一步長期研究追蹤。

「查某人心(性)事,婦產科醫師了解」,藉由高醫婦產部骨盆重建的團隊依照病人的症狀、年齡、健康狀況、解尿、排便及性生活的需求來為每位病人量身訂做最適合的術式,也期待帶給婦女同胞良好生活品質及性生活滿意度的提升。
本文作者:高雄醫學大學附設中和紀念醫院 婦產部主治醫師 林冠伶

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