類風濕性關節炎的關節外表現

文�新光吳火獅紀念醫院過敏免疫風濕科 莊志誠醫師

類風濕性關節炎是一種常見的關節疾病,世界各國人口中均有發生,在
台灣約有0。2%人口罹患此病,患者約為4-5萬人。它好發於女性
,一般女性佔75%而男性為25%,它發病的年齡約40∼60歲。

類風濕性關節炎是一種發炎性進行性破壞的關節疾病。關節病變會發生
於全身各個關節,尤其好發手腳的小關節。早期症狀為關節疼痛、腫漲
、僵硬及活動困難。多年病程之後則關節變型僵直,導致肢體殘障。少
部份病患在得病後,可以自然緩解。大多數病患病情反反覆覆、時輕時
重,慢慢往壞的方向前進。另外少部份病患的病情持續活性、關節很快
就遭受破壞。

部份患者除了上述關節病變以外,還會出現下列的關節外病變,有時出
現一種或多種的症狀。這些病變包括發燒、口乾、眼乾、貧血、類風濕
結節,淋巴腺腫大、脾腫大、上鞏膜炎、心包炎、肋膜炎、肺纖維化和
血管炎。通常嚴重性類風濕關節炎病患在疾病活動期,和那些類風濕因
子效價很高的病人,容易發生關節外表現。重要的心、肺、血管病變,
將影響病患的預後。

類風濕結節大約20∼35%的類風濕患者患有皮下結節。皮下結節為
一種圓形、無痛性、硬度和橡皮差不多。直徑約為0。2∼1。0公分
大小,常位於常摩擦或受壓迫的位置,最常見於肘關節的伸側。其他常
見部位包括聲帶(可導致聲音沙啞)、鞏膜(可導致眼球穿孔)、心臟
、肺部、軟腦膜都被報告過。

皮下結節很少引起症狀,偶而會破裂或併發感染。典型的結節生長緩慢
,在病情控制或緩解時,會縮小或消失。

類風濕結節發生的原因,可能和局部受傷有關。局部受傷導致小動脈發
炎。小血管發炎引起組織細胞和纖維母細胞增生,而產生結節。

有類風濕結節的病人血清裡,大多有高效價的類風濕因子。偶而,類風
濕結節的患者卻沒有明顯的關節炎。雙手出現許多結節、類風濕因子陽
性合併,雙手和雙腳急性間歇性關節炎和軟骨下狀病灶者叫做類風濕性
結節症。許多醫師觀察某些患者服用MTX治療後,關節炎已有改善之
下,類風濕結節可能增大或出現新結節。

血管炎

類風濕性關節炎好發血管炎的因素,包括:男性、高效價的類風濕因子
,關節糜爛、皮下結節和其他關節外表現,曾經使用多種抗風濕藥物,
目前使用類固醇藥物。

臨床上血管炎可以下列形式出現,遠端動脈炎、皮膚潰瘍、周邊神經病
變,內臟動脈炎包含:心、肺、腸、腎、肝、脾、胰、淋巴節和睪丸、
觸摸性紫斑。類風濕性血管炎是一種全動脈炎,各層血管壁都有單核球
浸潤。類風濕性血管炎好發於最嚴重的類風濕性關節炎病人,他們的關
節嚴重變型,血清中有高效價類風濕因子。這些人只佔全部類風濕性關
節炎病人的1%。

目前治療類風濕血管炎的方法和多發性血管炎的治療方式是類似的積極
治療。

腎臟疾病

腎臟很少受到類風濕性關節炎直接侵犯,但是腎臟經常受到治療危害。
類澱粉症是慢性類風濕性關節炎的合併症。抗發炎藥物可引起腎臟異常
。金鹽和青黴胺可引起膜性腎病變。瀰漫性血管炎病人可見局部壞死性
腎絲球炎。

肺部疾病

至少六種肺部疾病會發生於類風濕病人:
1、肋膜疾病
2、間質性纖維化
3、結節性肺病
4、小支氣管炎
5、動脈炎併肺高壓
6、小氣道疾病

1、肋膜疾病

肋膜疾病在關節炎剛發生時出現於20%的病人,肋膜疼病通常不是大
問題,肋膜積液有時多到會引起呼吸困難、類風濕積液常有下列特性:
葡萄糖10∼15mg�dl,蛋白質24g�dl,
細胞100∼3500�mm3,補體下降。

2、間質性纖維化

類風濕性關節炎病患的中胚層細胞反應性增加是導致肺纖維化的原因。
理學檢查可發現細微瀰漫性乾囉音,放射線檢查可見瀰漫性間質性變化
,或進展到蜂巢狀,在高解析度電腦斷層檢查可見格狀網型結構。主要
的功能病變在在於氣泡微血管氣體交換的障礙。病人可出現進行性呼吸
困難、呼吸急促、紫紺刺激性咳嗽和杵狀指。

3、結節性肺病

肺結節可以單獨存在,或成群而融合通常沒有症狀。Caplan s症候群,
塵肺症和類風濕性閞節炎的加乘作用,導致肺纖維化。現因礦場環境改
善而少見。結節可以開洞而產生支氣管肋膜廔管。引起咳嗽咳血。單獨
性結節曾被發現為類風濕結節,同時也有肺癌併存。

4、小支氣管炎

一種少見的疾病。間質性肺炎、進行到肺泡侵犯、小支氣管炎、呼吸衰
竭、死亡。

5、動脈炎併肺高壓

少見。

6、小氣道疾病

可能和RA本身以外的狀況有關。


心臟合併症

1、心包膜炎

患者通常沒有症狀,診斷須靠心臟超音波檢查,約三分之一病患可見心
包膜積水。多數是輕微可自然痊癒,罕見心包填塞或緊縮性心包炎。

2、心肌炎

可分成肉芽腫性心肌炎和間質性心肌炎,肉芽腫性病變和類風濕結節類
似,整個心肌瀰漫性單核浸潤也可能沒有臨床症狀。

3、傳導障礙
房室傳導障礙少見,但是和肉芽腫性侵犯有關。偶而類澱粉症也會引起
傳導障礙。

4、冠狀動脈炎

可以導致心肌梗塞。

5、肉芽腫性主動脈炎或瓣膜疾病


費爾替斯(Felty)症候群

這種症候群可發生於年齡較大、病程較長的類風濕關節炎患者。此類病
人可反覆出現發熱、感染、出血等現象,並對抗菌素治療無效。類固醇
有可能糾正白血球和血小板減低,使感染或出血症狀好轉。對類固醇療
效不佳者,有的患者需行脾切除術治療,但療效不是全都滿意。

貧血

貧血是類風濕關節炎病人常見的表現,大多數患者的貧血程度較輕,一
般無自覺不適,需經過化驗檢查才能確定。嚴重貧血者少見,一旦發生
應考慮其它引起貧血的原因。

類風濕性關節炎病人貧血的原因,約75%是慢性疾病的貧血,另外
25%可用鐵劑而改善,這些病人也都可能有維生素B12和葉酸缺乏


類風濕關節炎患者常在疾病活動時出現貧血,病變緩解後貧血改善。對
這種輕度貧血往往不需做特殊治療,鐵劑治療一般無明顯療效。

乾燥症候群

乾燥症候群,是一種以淚腺和唾液腺受侵犯。大約二分之一的類風濕關
節炎患者出現乾燥症候群,眼乾可以1%甲基纖維素眼液點眼,口乾需
經常飲水,保持口腔清潔,以減少齲齒的發生和唾液腺的繼發炎症。

淋巴結腫大

大約30%的類風濕關節炎病人,可以出現全身性淺表淋巴結腫大。淋
巴結腫大,常與關節炎的嚴重程度及血清高滴度類風濕因子成正比,活
動期患者或幼年類風濕關節炎患者易發生淋巴結腫大。但也有關節病變
不明顯,而淋巴結卻明顯腫大者。

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