陽明醫院新陳代謝洪建德主任表示，一九八二在德國我開始了糖尿病人
自我照顧的學習生涯，病人都會自己代換醣類食物，自己監測血糖，甚
至自己調整機動性短效胰島素的『正常血糖胰島素治療
NIS(near-normoglycemic insulin substitution)』，
病友自助團體，自己組織起來，令人羨慕德國自治傳統。
回國後雖然只有少數第１型病人，但是第２型病人卻很多，一般血糖都
很高，且沒有能力照顧自己，我一直舉辦教學活動來教導病人，但是十
七年來有大部分病人仍然不參加活動，會參加的依然是那些人，倒是大
量從遠道而來聽講的病友，場場爆滿很成功，但是大多數病人仍然無法
深入了解，本來目的是提昇病人自我照顧能力的病友教育，結果卻在預
防糖尿病的公共衛生上開花，因為十八年來已覆蓋了成千上萬的民眾教
育。十個月前，我們接受邱局長領導，進行品質提昇計劃，我的生涯又
進入另一個里程碑，這是一個美國式的疾病管理，剛好與目前在美國進
行的醫管課程教學相長。
陽明醫院洪主任指出，我們市醫糖尿病團隊，將以下列指標服務市民，
許病友一個沒有併發症的明天。實施後病友常見的問題，如下：
（一）、做了那麼多檢查，部分負擔增加了。
（二）、少量多餐是否有必要。
（三）、我不學熱量，是否有簡單的口訣。
（四）、我只想拿藥就好，不要來這一套。
（五）、我想住院療養，因為身體很虛。
糖尿病照護指標及控制目標
項目 體重、血壓 監測時間：每次就診測量一次（至少）
監測率：80﹪以上
控制目標：(血壓＜130/80mmHg，BMI＜24)
血糖 監測時間：每次就診測量一次（至少）
監測率：80﹪以上
控制目標：全血血糖：飯前80-120 mg/dl
睡前100-140 mg/dl
血漿血糖：飯前90-130 mg/dl
睡前110-150 mg/dl
Ａ１Ｃ 監測時間：每三至六個月監測一次，
一年至少二次。
監測率：80﹪以上
控制目標：A1C理想範圍：＜7%
A1C不良範圍：＞9.5%
血脂肪 監測時間：正常者每一年監測一次
異常者每四至六月監測一次
監測率：80﹪以上(正常者)
60﹪以上(異常者)
控制目標：TG＜150 mg/dl
Total-CHOL＜160 mg/dl
LDL-C：≦100mg/dl
HDL-C＞45 mg/dl
肝腎功能 監測時間：正常者每年監測一次
異常者每三個月監測一次
監測率：50﹪以上
足部檢視 監測時間：每年監測一次
監測率：20﹪以上
尿蛋白檢查率 監測時間：每年監測一次，
如正常則驗微量白蛋白尿
監測率：60﹪以上
微量白蛋白尿檢查率 監測時間：至少每一年監測一次
異常者六個月監測三次
監測率：10﹪以上
視力及眼底檢查率 監測時間：每一年監測一次
監測率：20﹪以上
攜帶糖尿病護照率 監測時間：每次就診攜帶
監測率：20﹪以上
自我照顧的學習生涯，病人都會自己代換醣類食物，自己監測血糖，甚
至自己調整機動性短效胰島素的『正常血糖胰島素治療
NIS(near-normoglycemic insulin substitution)』，
病友自助團體，自己組織起來，令人羨慕德國自治傳統。
回國後雖然只有少數第１型病人，但是第２型病人卻很多，一般血糖都
很高，且沒有能力照顧自己，我一直舉辦教學活動來教導病人，但是十
七年來有大部分病人仍然不參加活動，會參加的依然是那些人，倒是大
量從遠道而來聽講的病友，場場爆滿很成功，但是大多數病人仍然無法
深入了解，本來目的是提昇病人自我照顧能力的病友教育，結果卻在預
防糖尿病的公共衛生上開花，因為十八年來已覆蓋了成千上萬的民眾教
育。十個月前，我們接受邱局長領導，進行品質提昇計劃，我的生涯又
進入另一個里程碑，這是一個美國式的疾病管理，剛好與目前在美國進
行的醫管課程教學相長。
陽明醫院洪主任指出，我們市醫糖尿病團隊，將以下列指標服務市民，
許病友一個沒有併發症的明天。實施後病友常見的問題，如下：
（一）、做了那麼多檢查，部分負擔增加了。
（二）、少量多餐是否有必要。
（三）、我不學熱量，是否有簡單的口訣。
（四）、我只想拿藥就好，不要來這一套。
（五）、我想住院療養，因為身體很虛。
糖尿病照護指標及控制目標
項目 體重、血壓 監測時間：每次就診測量一次（至少）
監測率：80﹪以上
控制目標：(血壓＜130/80mmHg，BMI＜24)
血糖 監測時間：每次就診測量一次（至少）
監測率：80﹪以上
控制目標：全血血糖：飯前80-120 mg/dl
睡前100-140 mg/dl
血漿血糖：飯前90-130 mg/dl
睡前110-150 mg/dl
Ａ１Ｃ 監測時間：每三至六個月監測一次，
一年至少二次。
監測率：80﹪以上
控制目標：A1C理想範圍：＜7%
A1C不良範圍：＞9.5%
血脂肪 監測時間：正常者每一年監測一次
異常者每四至六月監測一次
監測率：80﹪以上(正常者)
60﹪以上(異常者)
控制目標：TG＜150 mg/dl
Total-CHOL＜160 mg/dl
LDL-C：≦100mg/dl
HDL-C＞45 mg/dl
肝腎功能 監測時間：正常者每年監測一次
異常者每三個月監測一次
監測率：50﹪以上
足部檢視 監測時間：每年監測一次
監測率：20﹪以上
尿蛋白檢查率 監測時間：每年監測一次，
如正常則驗微量白蛋白尿
監測率：60﹪以上
微量白蛋白尿檢查率 監測時間：至少每一年監測一次
異常者六個月監測三次
監測率：10﹪以上
視力及眼底檢查率 監測時間：每一年監測一次
監測率：20﹪以上
攜帶糖尿病護照率 監測時間：每次就診攜帶
監測率：20﹪以上
醫學名詞 :
