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96年7月起送審原則(960705)

96年7月起健保抽審指標--診所篇
96年7月起健保抽審指標
請連結以下網址

http://www.nhisb.gov.tw/item3/c1/3c1j03_960705.pdf

序號項目
每月異動
註記
備註
1
移實地輔導結果須追蹤及尚未輔導之院所(含行政管理
或專審醫師建議追蹤)
2 半年內新設立之診所
依95.3.28�九五南基總字第
060號�自95年2月起新簽約院
所抽審期限延長為一年(96年2
月起新特約之院所抽審一年)
3 價量齊揚_同期平均每件費用與件數皆成長者*
以前一個費用年月計算且篩選
條件依序如(下列四條件同時成
立者抽審):
(1)總件數>500件,
(2)每件單價>400元,
(3)每件單價成長>3%,
(4)件數成長率>3%
(1)分科_平均每件診療費前95百分位(前前季)
(1)排A3.D2.08.B6.B7.B9案件
(2)眼科每件診療費排除C1案件
(3)交付檢驗所診療費併入計算
(4)月平均件數>=100件列入
(2)眼科C1案件平均件數前5名送審
(1)隨機抽樣
(2)立意抽樣(抽審C1案件件數
三分之一)
(3)當月C1案件件數總計大於10件者抽審C1案件件數三
分之一(件數之小數無條件進位)
*
當月判斷,立意抽樣
(件數小於10件者不抽審)
5
平均就診次數(前前季)高於下列指定值:復健科、婦
產科、精神科、外科、家醫科、小兒科、骨科及內科
平均就醫次數≧1.83;神經科、泌尿科、耳鼻喉科、
皮膚科及眼科高於計算期間同科別之90百分位
(1)排A3.D2.08.B6.B7.B9案
件;就醫次數≧7者須立意抽樣
(2)月平均件數>=100者列入
(3)排除診察費=0者
(4)聯合診所視為同一診所併計
6 每日藥費平均前95百分位(前前季)
(1)排B6.B7.B9案件
(2)交付藥局藥費及用藥日份併
入計算
(3)診所交付案件(門診處方調
劑方式為1者)用藥日份不列入
計算
(4)月平均件數>=100件者列入
7 復健專科診所每月復健費用≧12,000點之病人* 當月判斷,排除七歲以下兒童
8 非復健專科診所每月復健費用≧6,000點之病人* 當月判斷,排除七歲以下兒童
4
96年1月起請勿申報00不分科
依醫療服務審查辦法第16條規定,保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析,於
回饋分析資料後依分析結果,增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。
各院所的費用檔案分析指標,分為「必審指標」及「積分評量指標」二部份,「必審指標」係指
院所的檔案分析指標落入該指標定義範圍,就必須接受專業審查;「積分評量指標」(已公佈於
VPN各院所可自行查詢於同儕的落點),則以指標積分排名,由負值起排序補足預定的專業審查家
數;其他項目則依各執行情形予以抽審。
必審指標:
序號項目
每月異動
註記
備註
9
住院:剖腹產案件大於10件者,剖腹產率35%-50%,抽
審1/3、大於50%者案件全抽
*
當月判斷
(西醫基層總額彙辦單91036號)
10 IC卡同日二刷比對醫療費用>2% *
(1)以前前月起3個月平均值計

11 IC卡隔日刷卡比率>12% *
(1)以前前月起3個月平均值計

12 兼任醫師件數>200件且佔率>30%(前前月)
(1)排除診察費=0者
(2)以該診所為單位計算
(3)衛生所不計算

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