Q：NTM皮膚感染簡介

A：

日前報載知名塑身達人張淳淳，疑似因為動了某種侵入性的腿部美容手術，得到一種皮膚潰爛、長肉瘤的「怪病」。其實報導裡聽起來很恐怖的病，正是案例愈來愈多的非結核分枝桿菌皮膚感染(Cutaneous NTM infection)。

分枝桿菌裡比較出名的成員有結核菌跟麻瘋菌，其他菌種雖然普遍存在土壤與水源中，但因為致病性不高也無商業利用價值，以往並沒有得到太多重視。近來由於愛滋病盛行、抗癌藥物廣泛使用加上整體醫療品質的提升，創造出一群免疫力低下卻苟延殘喘的病人，也讓這些伺機性感染細菌有愈來愈多的可趁之機，益發重要的它們現在被統稱為NTM，即Nontuberculous Mycobacterium。

NTM跟一般細菌造成的皮膚感染，在臨床與治療上有很多截然不同的地方。


首先是桿菌的生長很慢，也不會造成人體太強烈、化膿性的免疫反應，換言之就是不會看到明顯的紅腫熱痛，多半只以長久不癒的傷口或一顆慢慢變大的皮膚結節來表現。所以病人從感染、求醫、到真的驗出兇手是NTM，通常必須經過好幾個月。而如果醫生本身不夠有警覺性，光憑臨床能馬上想到這個鑑別診斷並不容易。即使想到了，要證實它也不像一般細菌感染可能抹個膿就培養得出來，因為前面已經講過NTM感染根本不太會產生膿，有的話裡頭含菌量也不多。所以這些病人往往需要接受切片病理檢查，以及後續的組織培養來加以證實。病理下桿菌感染的特色是發炎細胞會圍住菌體形成特殊的結核構造，幸運的話靠染色還可以直接目擊病原菌的存在，不過光憑肉眼並不能確定到底感染到的是哪一種結核或非結核桿菌，也無法得知其對抗生素的感受性，還是得依賴培養來提供更進一步的資訊。

然而NTM的培養比一般細菌困難很多，除了特殊培養基跟適當的環境外，重點是時間要夠久。針對臨床上懷疑是NTM感染所做的培養，一定要至少擺到六週以上還沒有長菌，細菌室才敢發出培養為陰性的報告，一般細菌則頂多等兩個禮拜就夠了。是故臨床上往往等不及培養結果出來，高度懷疑就會先依經驗用藥。這造成一個很棘手的情況是常常藥已經用下去，最後還是培養不出來，許多治療到一半的病人因此變成無頭公案，因為打過抗生素後要再養出細菌是難上加難。而無法用實驗方法確定的NTM感染，即使臨床上再像，治療起來總是毛毛的，畢竟桿菌治療往往抗生素一用就是數個月甚至到年，還得合併使用好幾種的抗生素，沒有藥物感受性測試結果作參考就只能靠臨床反應來調換藥，感覺總是不太科學。

再來是NTM在皮膚上形成的腫塊、結節或隧穴狀的瘢痕，提供菌體本身很好的屏障，抗生素在體內的濃度再高都進攻不了這些死穴。所以之前碰過好幾位病人，藥物治療到後來都還是必須合併手術清瘡，直接把感染到細菌的腐肉切除，才有辦法把病情控制住。

或許大家會覺得，既然這種病是免疫力差的病人才會得到的，那我們一般正常人應該不必太擔心吧？此話是沒錯，問題是免疫力會受到多重因素影響，以往在台大醫院看過的NTM感染個案裡頭，許多都不是免疫力非常差的病患，很可能只是糖尿病沒好好控制、長年吃成藥（常含有類固醇）的所謂一般人，某天傷口碰到汙水沒照顧好就中標了。我見過最可怕也可惜的案例是一個芳齡廿出頭的女孩，當初只是臉上一顆大痘子用沒消毒的青春棒去擠，結果就不幸感染到NTM。她後來在我的門診一連吃了數個月的抗生素，結果還是成效不彰，必須靠手術直接把那塊肉切掉，漂亮的臉上從此留下一道疤痕。而張淳淳的故事也告訴我們，即使是活蹦亂跳的健康人，一旦在無菌措施做得不夠徹底的狀況下接受侵入性治療，同樣有發生NTM皮膚感染的可能性。因為一般手術頂多只會針對常見表皮菌作預防，如果NTM趁虛而入則毫無招架之力。

我並不想危言聳聽，但現在美容市場如戰國時代般競爭激烈，品質良莠不齊，很難排除不肖業者為了節省成本，而輕忽病人其實看不到也無從評判的消毒步驟的可能性。許多藥品如果沒有定期更替而反覆抽用，也極易成為NTM滋生的溫床。數年前美國某醫院爆發院內的NTM群聚感染，後來經調查禍首就是來自同一瓶藥。更可怕的是許多執行美容業務的店家其實毫無醫療背景，自然也不會有完整的無菌觀念跟流程，發生這一類憾事也就不足為奇了。



所以很多青春痘病人問我可不可以去做臉，我的回答都是：其實把已經形成的黑頭粉刺用溫和的手法去除，對痘痘本身是有幫助的，但一般美容院手法不見得適中、器械也不見得清潔，如果執意要去千萬要經過慎選，畢竟留疤事小，如果感染到這一類難以對付的細菌，才真的是毀不當初。

(以上由活麗皮膚科診所/漂亮101皮膚科診所 吳佳真醫師提供)