• 抽菸30年 胰臟癌找上門

    2014-12-18
    一名63歲的宋姓男病患,有長達30年抽菸習慣,2個月前開始出現黃疸現象,不僅皮膚越來越黃,眼睛也因為黃疸狀況而勢力越來越差,並且上廁所時發現排出油便(脂肪便),體重也明顯減輕,家人察覺有異,帶至童綜合醫院胃腸肝膽胰外科求診,經由余積琨醫師進行腹部超音波、電腦斷層掃描等檢查後,確診患者罹患了胰臟頭部癌第二期。      余積琨醫師使用達文西腹腔鏡輔助胰十二指腸切除手術(Whipple resection),以及進行膽管、胰管與腸胃道重建,手術10小時順利完成,住院休養1個多月才返家休養,目前復原情況良好。      余積琨醫師表示,胰臟是一個細長形的消化腺體,位於上腹部的後腹膜腔內,上方被胃所覆蓋,右側被十二指腸包圍的部份稱為頭部,中央的是體部,左側末端和脾臟相接處稱為尾部。胰臟主要功能為分泌胰島素來調控血糖,以及分泌消化性酵素,進行脂肪、蛋白質、和醣類的消化作用。由於胰臟所處的位置很隱密,是一個容易被忽略的器官,因此早期的胰臟癌通常因為沒有明顯症狀而常被忽視,通常如個案因為腫瘤阻塞膽汁流通出現黃疸症狀,或消化機能受到影響而直接排出脂肪便等明顯病癥時,才會被發現。      余積琨醫師指出,胰十二指腸切除,並進行膽管、胰管與腸胃道重建手術是一個重大的手術,且手術的困難度高,需要花較長時間,相關併發症約45%,手術相關死亡率5%以下;現今有達文西機械手臂的仿真手腕輔助進行手術,並以可旋轉360度的功能與影像可放大10倍的3D視覺系統協助下,能夠精細且快速地重建膽管、胰管與腸胃道,大大降低出血與感染等併發症的發生,因此更安全。      余積琨醫師呼籲,胰臟癌是一個沉默的殺手,通常早期發生時無聲無息,很難自我察覺;因此若40歲以上、有家族史、罹患糖尿病、罹患慢性胰臟炎、胃曾切除者等,都要定期進行健康檢查。並且胰臟癌也與吸煙、喝酒、攝取高量動物脂肪、長期處於有害化學物質(殺蟲劑、除草劑等)環境中有關;所以高危險群者除了要固定到醫院進行篩檢外,也要改變生活與飲食型態,才能夠預防並早期發現病癥。 本文作者:童綜合醫院腸肝膽胰外科 余積琨醫師

  • 小子胖嘟嘟 麻煩接踵來

    2009-09-14
    小子太胖了,胖到住進加護病房!台中市一名十二歲的男孩,體重高達一百廿五公斤,兩週前照常大吃大喝之際,突然感到一陣腹痛,而且越來越嚴重,甚至痛到直不起腰。兩天後來到中國醫藥大學附設醫院掛急診,電腦斷層證實為急性胰臟炎,加上併發敗血症和糖尿病,情況非同小可,目前正在小兒加護病房治療中。 兒童醫學中心內分泌新陳代謝科主治醫師王仲興說,少子化風潮中,獨生子女倍受寵愛,這名男孩就是典型。他從小就嗜食漢堡可樂,卻不愛運動,但在爺爺奶奶眼中,胃口奇佳和體重飆升不是問題,反而認為小孩長得胖才是福氣。根據統計,雖說「小時候胖不是胖」有幾分道理,但到了青春期仍舊肥胖者,往往飲食與生活習慣已經定型,成人期維持原樣的機率就會超過七成。 王仲興指出,過重的併發症不勝枚舉,僅以外觀來說,部分肥胖兒童的皮膚會偏黑,尤其出現在脖子、腋下、鼠蹊部時,即所謂黑色棘皮症,常就是糖尿病的前兆。另外,胸部脂肪多、膝關節異常、生殖器短小等變化,更讓人自卑感油然而生。身體內部的警訊也不遑多讓,出現心肺功能異常、脂肪肝、糖尿病是必然趨勢,高血脂則容易併發胰臟炎,三不五時會感覺頭痛等。在性生理方面,小女生將會月經不規則、性早熟,小男生恰好相反,肥胖往往導致性晚熟。 兒童肥胖的禍源很多,攝取過多、消耗過少是主因。除此之外,父母之一為肥胖者,孩子過重的比例是百分之四十;父母均胖者,遺傳到肥胖的比例增加到百分之八十。還有人是因內分泌失調,或者基因異常所致。無論如何,兒童肥胖不能等閒視之,務必要找出起因。王仲興說,目前國內有四分之一左右的低年級學童過重或肥胖,國中一年級竟高達三成。肥胖兒童不但越來越多,發生年齡也日趨下降,緊盯孩子的體重,改善他們的飲食與作息,已成為當務之急。 本文作者【中國醫藥大學附設醫院兒童醫學中心 內分泌新陳代謝科 王仲興醫師】

  • 急性闌尾炎就醫,赫然發現罕見的淋巴管水瘤!

    2008-03-04
    【童綜合醫院新聞參考資料】一名12歲陳姓男童,因肚子痛緊急被家人送至童綜合醫院就醫,出現疑似腹膜炎的症狀,且發炎指數高,經詳細檢查證實罹患急性闌尾炎,同時,赫然發現男童的後腹腔有一顆腫瘤,初步懷疑為罕見的淋巴管水瘤,經手術取出約為10*8*9cm大的水瘤,經切片化驗確實為相當罕見的淋巴管水瘤。 童綜合醫院小兒外科郭敏勇醫師表示,這名男童因肚子痛就醫,卻意外的發現罹患了「淋巴管水瘤」,術後情形良好,須定期追蹤。「淋巴管水瘤」是種發生於兒童淋巴系統之先天性疾病,大部分淋巴管水瘤發生於頭頸部、腋下和四肢,而其他部位,包括腹腔的淋巴管水瘤比率則非常罕見,腹腔內的淋巴管水瘤可能發生於腸繫膜、胃腸道、肝臟、脾臟、胰臟和後腹腔,而淋巴管水瘤發生的原因是偶發性的,與遺傳或生活習慣無關。 淋巴管水瘤無法自行消失,一般須以手術切除。位於腹腔內的淋巴管水瘤常合併大型腸繫膜囊腫,必須進行手術切除,個案中的男童即是罹患此症。「淋巴管水瘤」的治療上並不困難,只是切除後可能復發,好發率約為5~10%,若不處理可能引起其他併發症。 尤其是發生在腹腔內的淋巴管水瘤,並不易完全切除,甚至有時需將腸子作部分切除,才能完全切除乾淨,故不得不特別注意。 郭敏勇醫師指出,進行淋巴管水瘤切除手術的患者,約一週即可出院,但淋巴管水瘤切除後由於有復發的可能,應於三個月至半年內回醫院複診,以超音波檢查掃描追蹤。郭醫師提醒家長,小孩的外觀有時無法明顯的看出異狀,平時應多關心小孩的身體,可摸小孩的肚子,檢查是否有突起、腫脹情形,有異狀時,應尋找專業醫師的協助與治療。 新聞資料來源:童綜合醫院 本文作者:童綜合醫院

  • 長期胃痛應提高警覺,小心胃癌就在你身邊

    2008-02-01
    打開今天的報紙赫然看到: 37歲,已淡出演藝界多時的中國小姐徐華鳳罹患胃癌,癌細胞已擴散到其他器官,不但切除大部分的胃,連同部分胰臟、脾臟都被切除。 相信看到新聞的人都同我一樣非常錯愕!她給大家的印像一直都是一個漂亮的健康美人,突然聽到她就這麼被醫師宣判得了絕症,內心真的覺得難過,但也不禁覺得很遺憾,為何胃痛時間已有一年多之久,都沒能儘早就醫檢查,因而延誤病情,但最後還是祝福她能戰勝病魔,健康的再站回舞台。 胃癌之發病率: 根據行政院衛生署的統計,胃癌位居所有癌症罹患的第五位。民國95年,台灣死於胃癌的人數為2398人,其中男性佔1571人,女性佔827人;以全世界而言,日本胃癌的死亡率居第一位(可能與飲食中多醃漬食物有關)。其他分析中的資料顯示:胃癌的好發年齡以40~80歲佔大多數,男性比女性來得多,然而近年發現年紀在40歲以下者亦不在少數,尤其是年青的女性。 為什麼會得胃癌: 胃癌的發病機轉,醫學界至今仍不很清楚,有許多的因素都可能扮演者特定的角色,根據統計歸結出下列可能之原因: 1. 飲食的習慣與內容: 據統計喜歡吃煙燻及鹽漬物者,胃癌的發生率較高。 2. 遺傳: 家族內有一人患胃癌,則其他人得癌的機會比一般人多2∼4倍,另外A型的人較其它血型的人,得胃癌的機會多1/5。 3. 萎縮性胃炎併腸上皮化生: 胃黏膜層因發炎而變薄後,胃腺體萎縮,胃酸分泌減少,使細菌容易滋生。這些細菌會活化食物中的致癌物質、破壞胃黏膜細胞。胃黏膜上皮細胞受到刺激,形成腸上皮化生,這種變形細胞對致癌物質的抵抗力更差,更易產生胃癌。 4. 胃腺瘤性息肉: 胃的瘜肉有很多種,以胃底腺性瘜肉最常見。這種瘜肉通常不會癌化。但若是腺瘤性瘜肉,則癌化的機會就很高。 5. 曾經胃切除手術: 胃切除的病人因膽汁逆流或缺少胃泌素保護,而刺激胃黏膜,使殘胃可能在10年後容易引起胃癌。 6 惡性貧血: 「惡性貧血」也是胃癌危險因子之一。此種病人血清中含有一種特殊抗體,會抑制維他命B12的吸收,使骨髓造血機能受損而有貧血。此抗體會作用在胃體部的黏膜細胞,使胃黏膜萎縮;也會破壞壁細胞,使胃酸分泌不足,而易滋生細菌。 這種情況若持續惡化,就易引起細胞變性而癌化。 臨床症狀﹕ 根據醫學統計,胃癌細胞形成到臨床出現症狀期間約長達20個月,胃癌初期所引起的症狀和一般消化性潰瘍所引起的徵兆沒有什太大的異性,患者初期沒有顯著的自覺症狀,大概只有些許的腹痛、上腹脹氣、胃灼熱或噁心,少數的早期胃癌甚至可能全無症狀,而極易被忽略,大多數病人到醫院求診時,多半因為長時間的胃口不好,導致體重下降、嚴重貧血,甚至到腹部摸到腫塊、胃幽門阻塞吃下東西就吐時,才至醫院就診,這時癌細胞多半已透過黏膜而深入胃部的肌肉層、漿膜層,甚至透過淋巴轉移到其它器官,病情就十分的嚴重了。 胃癌的診斷主要依據下列二種方法: 1.口服鋇劑上消化道X光攝影: 口服鋇劑由各種角度,在X光透視下,將胃部各種部位顯相,以判斷胃部之病灶。但是對於較小的早期胃癌,有時X光 影像不易看出,對於有疑問的病灶,宜進一步作胃內視鏡檢查。 2.胃內視鏡檢查: 胃內視鏡檢查大大提高了早期診斷胃癌的機會,改良型式的胃鏡,直徑只有0.67公分,可以經由鼻孔進入,減少內視鏡經過喉嚨不適的症狀,其實在做胃鏡檢查過程中只要充分的放輕鬆,遵從醫師的指示下吞嚥,胃鏡經過喉部後即平靜地進行腹部呼吸,並不會造成很大的痛苦,若檢查醫師技術熟練,大部分的 檢查者在檢查後都說沒有想像中的痛苦。胃鏡除了可觀察胃部黏膜微小變化外,更可以適時地經由胃鏡作病理切片及幽門螺旋桿菌測試,診斷十分正確。 3. 腹部超音波及電腦斷層攝影檢查: 對於胃癌手術前之胃癌分期、侵犯的深度及有無轉移跡象亦有幫助。 由於醫界對胃癌形成的原因尚未完全明瞭,所以也無從預防。飲食方面儘量少食用煙燻、鹽漬、發霉或化學污染的食物。對於胃病有徵兆者,或是高危險群的病人,宜定期檢查、及早就醫,使早期發現胃癌的機會大大增加,則必能提高治療的希望。 新聞與統計資料來源:聯合新聞網 行政院衛生署國民健康局 陶聲洋防癌基金會 本文摘自:財團法人彰化基督教醫院電子報第026期

  • 如何避免『胰臟癌』的延誤醫治

    2007-12-20
    根據流行病學的探討,胰臟癌發病率佔所有惡性腫瘤的1∼2%,而僅佔消化道腫瘤的8∼10%。近年來,胰臟癌發病率有逐年上升的趨勢。胰臟癌多發生在40∼50歲以上的男性病患(約佔80%),早期並不具有典型臨床表徵,但其病程進展快速,存活期又較短;此外,胰臟癌與任何伴隨上腹疼痛的疾病不易鑑別診斷,因此亦易發生延誤醫治的機會。根據文獻報導,在臨床上胰臟癌誤診率在40∼80%之間不等(平均誤診率約為45%),而有百分之八十的病人在確診時,病情己在中期甚至晚期,其手術根除率也僅在30%左右,五年存活率則在5~10%之間,治癒效果也遠差於胃癌、大腸癌等消化道腫瘤。因此,胰臟癌的早期診斷也就更顯得重要了。 「小胰臟癌」的今日觀 目前而言,「早期胰臟癌」在臨床上仍屬少見,在臨床上也很不易診斷。在l981年時,有些臨床醫學家將「早期胰臟癌」定義為胰臟腫瘤直徑小於兩公分者,而其病理組織學上尚未見癌細胞侵犯至胰管,在術中亦未見淋巴結轉移或遠端器官的轉移而謂之。在1996年,日本則將胰臟腫瘤直徑小於兩公分,無淋巴結轉移,無胰臟被膜浸潤或胰臟後方浸潤,也沒有血管或鄰近器官侵犯者,定義為「第一期胰臟癌」。爾後,在1998年更首先提出「早期胰臟癌」的觀念,即胰臟癌瘤直徑小於一公分的「微小胰臟癌」(minute carcinoma of the pancreas),或胰臟原位癌,或胰管內癌(胰臟實質顯微鏡下僅有癌浸潤),而後兩者則不論其腫瘤大小如何,這些所謂的「早期胰臟癌」是在接受手術治療後是可以完全治癒的。事實上,根據日本臨床經歷統計,直徑小於一公分的胰臟癌、胰臟原位癌或胰管內癌,其術後五年存活率亦可達百分之百。 基本上,腫瘤體積越小,越有可能是在早期,能及時治療其預後亦較好。因此,胰臟癌大小也是預後的一個重要決定因素之一。在臨床上,胰臟癌直徑小於兩公分,其術後五年存活率在百分之五十上下。目前來說,由於近些年來臨床影像診斷學以及內鏡技術的進步,在臨床上已能偵測到兩公分上下的胰臟腫瘤。基本上,「小胰臟癌」與「早期胰臟癌」兩者是具有不同的臨床定義,其中「小胰臟癌」僅由腫瘤的直徑大小來論,只要腫瘤直徑小於兩公分,無論有無淋巴結轉移,即稱為「小胰臟癌」。 根據文獻報道,「小胰臟癌」在可切除的胰臟癌病例中約在3∼5%之間,其中有百分之八十的胰臟癌位於「胰臟頭部」,也由於胰頭部腫瘤比胰體尾部症狀出現得較早,也就較易能被早期發現。再者,根據病理組織學研究,「小胰臟癌」主要是起源於胰臟導管上皮的導管腺癌,而其他類型的胰臟惡性腫瘤,常見如惡性胰島細胞瘤、非囊性黏液腺癌、腺鱗癌、未分化癌、導管內乳頭狀黏液腫瘤,由於其不同於「導管腺癌」的病理特點,即使直徑小於兩公分,也不列入「小胰臟癌」。 臨床症狀及表徵 胰臟癌的臨床表現取決於癌腫部位、膽道與胰管阻塞情況以及有無遠端器官轉移。在臨床上,腹痛、體重減輕以及黃疸是最常見的症狀,其次則為全身倦怠、食慾不振、腹瀉、腹脹甚至低度高燒。 在臨床上,有50∼80%的胰臟癌病患是以腹痛為主要症狀,而腹痛不僅是病患最早出現的主訴,其在病程中也較為特殊。基本上,腹痛的性質有三種狀況:一是上腹部正中隱痛,有時向背部放散;二是肚臍周邊陣發性疼痛,可向後背、前胸、腹部廣泛輻射開來;三是右上腹劇烈絞痛,向右肩輻射,也類似「膽絞痛」的症狀。胰頭癌疼痛多在上腹部偏右,而胰體胰尾癌疼痛則較偏左。疼痛在早期比較經,但會逐漸加重,胰體癌及胰尾癌幾乎都有腹痛,疼痛主要位於中上腹及左季肋部;可向中背部、前胸輻射開來,夜間仰躺時疼痛更加劇,改換睡姿可減緩疼痛(在胰體及胰尾癌者尤其明顯)。隨著病情的進展,胰臟癌本身疼痛部位、性質以及程度亦可以轉變。 在臨床上,有50∼90%的胰臟癌病患在其不同病期中會出現進行性茶色尿即黃疸表徵,而黃疸為僅次於腹痛的另一個重要症狀。10∼30%的病患以黃疸為其早期初發症狀。在整個病程中,胰頭癌病人有百分之八十會先出現黃疸,胰體、胰尾癌病患則在病程後期才會出現阻塞性黃疸;此乃由於胰頭癌或胰體尾浸潤或轉移至總膽管、肝門淋巴結而引起,因此「黃疸」並非胰臟癌的早期症狀。此外,胰頭癌或許較早出現黃疸伴隨搔癢,甚至可能觸及腫大的膽囊。在臨床上,有百分之八十的病患在黃疸出現之前,雖然已有上腹部不適悶脹,但由於掉以輕心而未加以注意,直至黃疸出現時已為時已晚了。事實上,隨著黃疸出現,同時亦伴隨皮膚搔癢、茶色尿甚至陶土樣糞便。大部分病患在出現黃疸時會伴隨上腹部疼痛,而疼痛較黃疸早些出現。此外,在病情進展過程中,黃疸也有可能降低甚至消失,主要是由於癌瘤發生中心部位壞死,而使得阻塞部位暫時通暢罷了,但並非是癌瘤本身的緩解。 在臨床上,約有90%胰臟癌病患會呈現快速明顯體重下降,有些病患體重下降是胰臟癌的唯一主訴,有些罹病者會在2∼3個月內體重下降高達20∼30公斤。體重下降主要導源於食慾不振,再加上胰液分泌不足而導致消化吸收不良所引起的。體重減輕與腫瘤的部位或侵犯範圍並無明顯的正向關係。此外,約有百分之八、九十病患在症狀出現後很快表現出消瘦、全身倦怠、衰弱而進入惡性體質階段;其他症狀如非特異性消化道症狀(食慾不振、噁心、嘔吐、便祕、腹瀉)、不明原因的低度高燒(約有10%)、肝脾腫大(由於膽汁阻滯或胰癌肝轉移)、膽囊腫大(絕大部份是胰頭癌的特徵)、腹部腫塊(大多為轉移的腫大淋巴結所致)、腹水(腹膜轉移或低蛋白血症)。 反之,大部份「小胰臟癌」罹患者是不具任何臨床症狀的,而僅在所謂的健康檢查或在其他疾病就診時(如糖尿病),才被疑及罹患胰臟癌的可能性。在臨床上,某些「小胰臟癌」的症狀及表徵或許可能包括黃疸及腹痛(胰頭部小胰臟癌易引起主胰管以及總膽管阻塞,倘若兩則同時阻塞更導致黃疸以及上腹痛的早期出現,其中黃疸先於腹痛是小胰臟癌的臨床特徵)、食慾不振或消化不良或是突發性糖尿病。 轉移及擴散 基本上,胰臟本身被膜較薄,但其相關淋巴及血液循環較為豐富,因此亦易發生早期的轉移或擴散。胰臟癌轉移的方式有直接局部侵潤、淋巴轉移、血行轉移以及沿著神經走向轉移等四種形式。 胰臟癌最常直接侵襲鄰近器官,如胰頭癌易侵及總膽管下端(衍生阻塞性黃疸)、門靜脈(衍生食道靜脈曲張破裂出血)、十二指腸以及橫結腸,而胰頭癌早期較易轉移至肝臟;胰體尾癌則可侵犯脾靜脈,並導致門靜脈栓塞而發生門靜脈高壓症,並易於向腹腔內器官播散;此外,一旦胰臟被膜被侵襲後,其疼痛會逐漸加劇,有時癌細胞亦會脫落而導致腹腔內種植轉移。 胰臟癌細胞會先轉移至腹腔膜後以及本身周圍的淋巴結,有時由於癌瘤位置不同其所轉移的區域亦不一樣。胰頭癌常轉移至幽門下以及腸系膜上動脈周圍淋巴結,胰體或胰尾則會轉移至脾門淋巴結,而轉移至肝門淋巴結者亦非少見;最後則廣泛轉移至腹腔動脈周圍、胃大彎、胃小彎以及腹主動脈周圍淋巴結,甚至遠端的縱隔腔以及鎖骨上淋巴結。 血行轉移則多經門靜脈至肝臟再轉移至肺臟,最後則轉移至骨、腎臟、腦、腎上腺。此外,由於胰臟癌(以胰體癌較為常見)會侵及腹腔神經叢,並沿腹膜後神經周圍淋巴管轉移,在臨床上會衍生頑固的後背部疼痛。 實驗室血清及生化檢查 當胰臟癌導致阻塞性黃疸時,血清總膽紅素會明顯升高(以間接膽紅素為主)。胰臟癌阻塞胰管或併發胰臟炎時,血清澱粉酶或脂肪酶亦會增高,而當其破壞胰島細胞時,則會衍生高血糖或糖耐量試驗異常;此外,小胰臟癌罹患者的彈性蛋白酶會升高4∼5%,澱粉酶升高 45∼50%,鹼性磷酸酶則升高30∼40%。 在胰臟癌的血清腫瘤標記篩檢中,就以血清癌胚抗原(CEA)的測定最常為臨床醫師所採用,百分之七十的胰臟癌其CEA會異常升高,但在某些慢性胰臟炎或其他消化道腫瘤的個案中,CEA也會呈現陽性反應。基本上,CEA主要還是用於胰臟癌手術前、後的追蹤檢查,可定期測定CEA來偵測胰臟癌是否有復發現象。目前,認為CAl9-9是最可依據的胰臟癌血清標記,其診斷率可高達百分之九十。根據臨床經驗,CA19-9的敏感性達80%,特異性為75%,而「小胰臟癌」的CAl9-9及CEA異常升高的比率則分別為65%及45%。 影像學檢查 一、腹部超音波掃描檢查 影像學檢查中的腹部超音波掃描檢查主要優點是方便、迅速、便宜、而及不具侵襲性,是目前典型成形胰臟癌首選篩檢工具,其陽性率由30~80%不等,而準確率可達85%上下。胰臟癌的超音波掃描檢查可以發現胰臟是否有腫大、不規則、邊緣不整齊或腫瘤內部回聲異常;此外,亦可由某些間接的影像如胰頭癌壓迫膽管引起膽管擴大、膽囊腫大、胰管擴張、肝門靜脈與下腔靜脈受壓迫等現象來診斷胰臟癌的存在。 二、電腦斷層掃描檢查 電腦斷層掃描檢查對胰臟癌的確診率亦可達80%,但此項檢查價格較為昂貴,因此無法做為常規的篩檢工具。在臨床上,由於胰臟癌血管不豐富,故在增強掃描時大多數腫瘤呈低度音波迴音,而周圍正常胰臟細胞在強化後明顯且密度均勻,使腫瘤輪廓形態在顯影劑對比之下較為清楚;因此,電腦斷層掃描檢查亦是偵測胰臟腫瘤最佳的檢查工具,尤其對發現早期胰臟癌的肝內是否有轉移病灶更是有所裨益。事實上,電腦斷層掃描可偵測出直徑1∼2公分的胰臟腫瘤,而65∼70%的「小胰臟癌」在電腦斷層掃描檢查中能發現異常結果;此外,電腦斷層掃描檢查也是「小胰臟癌」術前切除評估的重要考量依據。 三、逆行性內視鏡膽道及胰臟攝影檢查(ERCP) ERCP在檢查過程中對病患而言較為痛苦,也不能做早期診斷;事實上,在施行ERCP檢查時,是以胃十二指腸纖維內視鏡檢查先直接觀察胃內部或十二指腸是否有受壓迫以及十二指腸乳頭部位是否有病灶,然後注入顯影劑後,倘若有胰臟癌病灶時,則會顯現胰管及其分支出現狹窄、阻塞、變形甚至或阻斷的表徵。 此外,由於百分之九十以上的胰臟癌來自於胰導管,而小胰臟癌最早的徵象可能就是胰管的異常,如出現主胰管狹窄、中斷、擴張或顯影劑排泄延遲;一旦發現分支胰管擴張以及囊腫形成時,亦必須要排除「胰臟癌」存在的可能性,其中ERCP診斷小胰臟癌的敏感性亦高達80~90%。 四、內視鏡超音波掃描 內視鏡超音波可以經由胃腸道緊貼胃後壁來探查胰臟,診斷胰臟癌的敏感度亦較腹部超音波掃描檢查為高,胰臟癌術前診斷率可達80~90%,而其診斷小胰臟癌的敏感性高達60~70%。此外,某些醫學中心亦設置有某些特殊胰臟檢查如胰管內視鏡檢查(peroral pancreatoscopy,PPS)以及胰管內視鏡超音波掃描檢查(intraductal ultrasonography,IDUS),可以利用ERCP導管直接進入主胰管,來偵測是否有小胰臟癌的存在。此外,在臨床上胰液細胞學檢查(在ERCP檢查時並進行胰液細胞學檢查)的胰臟癌陽性率在40∼90%之間。 五、選擇性動脈X光攝影檢查 動脈X光攝影檢查是一種侵襲性檢查,亦做為早期診斷胰臟癌的工具,其在顯現胰體或胰尾癌時,或許比腹部超音波掃描檢查或電腦斷層掃描檢查更為靈敏。 六、細針穿刺切片組織病理檢查 在腹部超音波掃描檢查或電腦斷層掃描檢查引導下經皮直接穿刺胰臟腫塊,以吸取活細胞做抹片檢查其中是否有胰臟癌細胞的存在。 病理學診斷 在病理學上,胰臟癌以胰管癌以及腺癌最為常見。基本上,根據胰臟癌發生部位可分為胰頭癌、胰體癌以及胰尾癌,胰頭癌與胰體尾癌在臨床上的表現也略有所不同,其中胰頭癌易壓迫肝外膽管而衍生「黃疸」病徵。事實上,胰臟癌本身與周圍正常的胰臟組織分界較不明顯,常被正常胰臟組織包裹起來,因此在早期外觀常無異常。此外,胰臟癌生長亦較快,亦常發生早期轉移(尤以胰體、胰尾部常見),並局部直接轉移至附近淋巴結、左腎上腺以及脾臟。癌腫大小與病期有關,胰體尾癌在確診時直徑大多數大於五公分,而胰頭癌在確診時直徑大於五公分者只佔百分之五十。 胰臟癌常見的鑑別診斷 事實上,胰臟深臟於後腹膜腔,在早期腫大時也不易觸及,而一旦出現症狀時,已處於晚期,甚至已存有周邊臟器轉移;此外,「胰臟癌」本身更需要與眾多疾病做一番鑑別診斷,尤其是某些上腹部鄰近器官的病變。 一、慢性胰臟炎 根據臨床經驗,「胰臟癌」在疾病初期常被誤診為「慢性胰臟炎」,約佔15%。事實上,胰臟癌罹患者在早期或許有不等程度食慾不振、油脂性糞便,甚至少部分病患血清或尿液中的「澱粉酶」會異常增高,在加上呈現上述病症由來已久,因此亦常被診斷以為「慢性胰臟炎」來治療。 二、胃、十二指腸疾病 在臨床上,「胰臟癌」被誤診為胃、十二指腸疾病者佔15∼20%之間。事實上,病患主訴持續性上腹部隱痛並伴隨消化道症狀,在觸摸不到硬塊時,較易被當做胃、十二指腸疾病(如胃炎、萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍甚至十二指腸結核)來治療。 三、膽囊及膽道疾病 在臨床上,膽結石的腹痛多呈陣發性絞痛,在急性發作時絕大部份有高燒以及白血球上升的表徵,而一旦出現黃疸多會在短時期內消退,但罹患者並無體重減輕現象;反之,「胰臟癌」所呈現腹痛的部位在右上腹部,且呈劇烈性絞痛,有時疼痛會放射至左肩部;此外,胰臟癌本身疼痛位置及性質較為固定及持續。在臨床上,腹痛伴隨有黃疸、膽囊腫大,易被誤診為「膽囊炎」、「膽結石」,其誤診率亦高達35%。 四、黃疸性肝炎 胰臟癌亦會在初期時呈現黃疸,而被誤診為黃疸性肝炎者高達25%。或許有少部分醫師的臨床經歷認為病毒性肝炎才會有黃疸的病徵;但一旦肝外膽道被逐漸腫大的胰頭壓迫時,甚至膽道阻塞時間長達半個月以上,而使得肝臟內發生嚴重膽汁滯留,久而久之導致肝細胞功能及肝組織結構發生病變,在臨床上反而出現黃疸(類似肝細胞性黃疸);事實上,當腹痛症狀不明顯,即無腹痛性黃疸時,必然也會先考慮黃疸性肝炎,而忽略胰臟癌的診斷。因此,對於某些輕度或中度升高但緩慢進行黃疸,也不要掉以輕心,而忽略胰臟癌存在的可能性。 五、結核性腹膜炎 在以往二十世紀五十年代中,結核性腹膜炎亦常被列入上腹部疼痛的鑑別診斷之中,而「胰臟癌」在出現黃疸之前,或許已存在有3∼20個月,而胰臟癌除了表現出消化道症狀之外,亦伴隨上腹部鈍痛或隱痛、體重下降、機能性胃腸障礙(即激燥性腸道症候群)、全身倦怠乏力等表徵;此時又再加上紅血球沉降率增加以及不明熱,常易被誤診為「結核性腹膜炎」。 治療 基本上,胰臟癌的首選治療方法亦為「手術切除」,但因多數不能早期發現而根除率亦較低(約為5∼15%),其根治術後五年存活率亦僅在2∼15%。根治術後輔助化療,以術後三周左右(無手術併發症為首選個案),一般每隔三至四個月進行一次療程,視臨床病況以及病患本身耐受性,可接受完成三至四個療程。此外,胰臟癌本身屬放射不敏感腫瘤,但由於局限晚期病例約佔百分之四十,其局部放療後有30∼50%可緩解臨床疼痛。因此,對於局限病灶,經檢查可以手術治療者,以剖腹探查術為主(包括膽管減壓引流或胃空腸吻合術),以緩解黃疸阻塞等症狀:而其他姑息治療則僅有放療以及化療。 再者,根據臨床經驗,「小胰臟癌」接受手術的效果亦較佳,位於胰頭部的小胰臟癌採取「胰十二指腸切除術」為主,而體尾部則採取胰體尾及脾臟全切除為主,術中亦進行胰臟周遭全部淋巴結的切除。此外,根據現有文獻的報導,「小胰臟癌」的手術切除預後(術後五年存活率在55∼75%之間)明顯優於兩公分以上的胰臟癌,而小於一公分的小胰臟癌術後五年生存率亦可達百分之百。 胰臟癌延誤醫治常見原因的分析及其探討 由於一般人都誤以為胰臟癌早期症狀是不具特異性,因而忽略其存在。事實上,由回顧式的探討得知,不論是胰頭、胰體或胰尾癌腫在早期還是有些蛛絲馬跡可循的症狀,並非完全沒有症狀,其中包括有腹痛、腹脹、食慾減退、全身倦怠甚至體重下降(總佔85%);由於這些症狀缺少特異性,與常見一般消化道疾病症狀相類似,因此常易被延誤診治。從解剖學觀點而言,胰臟癌不論引起上腹隱痛不適或是黃疸,其肝外膽道(尤其是總管下端)一定會有不等程度的被壓迫,而使總膽管以及胰管內壓力逐漸異常增加,此時臨床上才會產生症狀;但或許在早期只是因膽汁及胰液引流不暢,表現出消化不良的症狀,也就被誤診為消化道疾病了。 此外,「胰臟癌」在其發展過程中,或許會有膽囊增大的表徵,往往亦易被誤診為「膽結石」。因此,一旦在腹部超音波掃描檢查中發現膽囊腫大、膽總管擴張,或許亦應先排除「胰臟癌」存在的可能性,主要是由於胰臟癌(尤其胰頭癌)常會壓迫肝外膽道,而在觸及腫大膽囊時常被誤診為「膽結石」;有時亦會誤診為「肝癌」,主要的症狀及表徵包括有上腹疼痛、厭食及黃疸(或伴隨肝腫大),此時必要考慮有胰頭癌合併肝轉移,而胰體胰尾癌呈現黃疸者僅15∼30%之間。 雖然,「無痛性黃疸」伴隨有「膽腫大」是胰頭癌的特異性表徵;因此臨床上診斷胰臟癌時,往往強調有無阻塞性黃疸:如無阻塞性黃疸出現,則就被排除胰臟癌的診斷,如此不僅不能早期發現胰臟癌,就連中、晚期胰臟癌亦被誤診為「黃疸性肝炎」。基本上,胰臟癌並非都會出現黃疸;反之,胰體癌與胰尾癌本身的黃疸表徵並不常見,而以黃疸為早發症狀的僅佔胰頭癌的百分之15∼20%之間,更何況某些胰頭癌始終未出現黃疸;而胰臟癌是否出現黃疸,主要是取決於癌腫位置、膽管以及胰管阻塞狀況,而在胰臟癌未期則與胰臟細胞本身破壞情況及有無肝轉移有關。因此,黃疸並非胰臟癌的早期先兆,而在臨床診治上過度強調黃疸的有無,是胰臟癌被誤診的主要另一個原因。 在臨床經驗上,腹部超音波掃描檢查發現胰臟癌的陽性率在75∼90%之間。早期腹部超音波掃描檢查對胰臟癌早期非典型的表徵若能提高警惕,大多能及時發現某些相關的異常徵兆。雖然如此,初步腹部超音波掃描檢查檢查末發現病變者也不能掉以輕心,也應囑咐病患要定期追蹤檢查。事實上,腹部器官重疊較多,胰臟位置又深在後腹腔,再加上腹部脂肪也較厚,因此對某些較小的腫瘤不易偵測出來,會有假陽性和假陰性結果出現,故對腹部超音波掃描檢查既不能忽視其重要作用,也不能僅相信一次檢查的結果。 此外,為防止腹部超音波掃描檢查所導致的誤診,不僅要依據病患的臨床表現,對上腹部器官做詳細篩檢,一旦發現異常陰影時,亦要進一步區別腫塊與胰臟的關係;對發現胰臟鄰近臟器有轉移病灶,亦應排除其原發病灶是否來自於胰臟;而對於某些高危險群亦要其定期追蹤檢查,以避免誤診或漏診。 再者,血清免疫學檢查如CA199及CEA被認為是目前最有價值的血清腫瘤標記,但兩者都存在不同程度的假陰性,如CA19-9假陰性率亦在5∼30%之間。 在臨床上,胰臟癌發病年齡在40∼50歲之間,此年齡也是其他慢性消化道疾病好發年齡。胰臟癌在早期病變尚不明顯時,常與某些上述消化道良性疾病症狀互相混淆,也因而將胰臟癌輕易當做一般性消化道疾病來治療;因此,倘若在臨床上存有持續性上腹痛但無明顯黃疸時,也千萬不要只考慮膽道感染或胃十二指腸疾病,而錯過早期篩檢出胰臟癌的機會。 由於胰臟癌本身惡性程度高、腫瘤本身侵襲性高、病情又進展快速,再加上缺乏早期診斷的有效方法;此外,由於胰臟本身解剖位置特殊,較易直接侵潤腹腔後壁的重要血管,甚至在癌症的早期時已發生遠端器官轉移,因此胰臟癌一旦被確診時,絕大多數已無法手術根除;即使能行手術切除,其完全根除率也甚低,甭談術後五年存活率了。雖然,胰臟癌主要治療亦以外科手術切除為主(尤其是早期小胰臟癌),但早期胰臟癌手術根治後的五年存活率也較低,而晚期胰臟癌的外科手術切除率僅在15%左右,其五年存活率不到10%,因此說胰臟癌是消化系統惡性腫瘤中預後最差者也不為過。因此,在臨床上對於小胰臟癌的早期診斷也就顯得更重要了。 此外,在臨床上對某些罹患胰臟癌的高危險群應定期追蹤檢查,其中包括某些影像學檢查如腹部超音波掃描檢查、電腦斷層掃描檢查、核磁共振掃描檢查、逆行性內視鏡膽道及胰臟攝影檢查及經皮穿肝膽道X光攝影檢查,一旦發現有腫瘤陰影可行「細針穿刺細胞學」檢查;而對某些高度臆斷為胰臟癌而未能確診的個案,或許應建議病患進一步接受剖腹探測檢查;因為在剖腹探查術中,可以用肉眼詳細觀看胰臟以及其鄰近器官的異常解剖部位。 事實上,在四、五十歲以上的人口群中,倘若出現不明原因的食慾減退、體重下降、慢性持續性上腹部不適或疼痛甚至腹部腫塊,應仔細觀察腹痛部位、時間、性質,以及在臨床上是否出現某些伴隨症狀如黃疸、或突發性糖尿病罹患者。事實上,就胰臟癌而言,一旦呈現明顯的上腹痛以及腰背痛,其癌瘤已累及腹腔神經叢,此時病變已進入晚期了,其存活期約在四至六個月之間。此外,某些胰臟癌罹患者在出現初發症狀時(如上腹痛或不適),而病急亂投醫或服用某些所謂的偏方,使症狀有所緩解,但卻因而使得誤診率增加了。 基本上,胰臟癌罹患者的臨床症狀及表徵是相當複雜的,但在仔細的病情探討分析以及理學檢查中亦可發現一些蛛絲馬跡的線索;對某些被初次診斷為消化性潰瘍甚至胃炎者,在一段時間臨床追蹤檢查中,倘若發現有體重下降、腹瀉現象,此時更應排除「胰臟癌」的可能性;因此,醫護人員本身對胰臟癌的警惕性以及早期某些非特異性症狀的認知是很重要的。 參考文獻 1.Wanebo HJ, Vezeridis MP: Pancreatic carcinoma in perspective: a continuing challenge. Cancer 1996; 78: 580-591. 2.Tsuchiya R, Tomioka T, Izawa K, et al.: Collective review of small carcinomas of the pancreas. Ann Surg 1985; 203: 77-81. 3.Fortner JG, Klimstra DS, Senie RT, et al.: Tumor size is the primary prognosticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy. Ann Surg 1996; 223: 147-153. 4.Lillemore KD: Current management of pancreatic carcinoma. Ann Surg 1995; 221: 133-148. 5.Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, et al.: Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 1991; 161: 120-124. 6.Tsuchiya R, Noda T, Harada N, et al.: Collective review of small carcinomas of the pancreas. Ann Surg 1986; 203: 77-81. 7.Furukawa H, Okada S, Saisho H, et al.: Clinicopathologic features of small pancreatic adenocarcinoma. A collective study. Cancer l996; 78: 986-990. 8.譚健民:胰臟令人又愛又怕,初版,台北市,元氣齋出版社,2005:58-122. 9.Birk D, Fortflagel G, Formetini A, et al.: Small carcinoma of the pancreas. Factors of prognostic relevance. 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  • 台北榮總獲核定為屍體胰臟摘取、胰臟移植醫院

    2007-10-06
    台北榮總申請為「屍體胰臟摘取、胰臟移植醫院及石宜銘醫師為屍體胰臟摘取、胰臟移植手術醫師」經衛生署審核通過,成為國內第一家及第一人獲得是項資格的醫院及醫師。 在台北榮總器官移植團隊及一般外科主治醫師石宜銘的努力下,90年通過衛生署胰臟器官異體移植人體試驗許可,92年9月19日完成第一例胰臟移植手術,歷時 二 年完成衛生署規定個案數8例,向衛生署提出結案申請,於96年4月13日獲衛生署同意结案時,共完成16例胰臟移植人體試驗手術,成功率100%,成為國內第一家得到胰臟器官異體移植人體試驗同意結案之醫院及醫師,如今又率先國內,取得資格認證,胰臟移植手術列為常規手術、台北榮總石宜銘醫師是國內第一人。 由於胰臟周圍的血管連結肝、胃、脾、十二指腸、大腸等,再加上胰臟極為敏感脆弱,無論取出、植入手術都有相當的困難度,衛生署為保障病患權益及安全,嚴格把關,對於醫院及醫師均有嚴格規定,例如醫師需有肝、膽、胰臟手術經驗300例以上,且須在國外胰臟移植中心接受至少6個月訓練並完成10例動物實驗者,方可申請人體試驗。 台北榮總至今已完成18例,成功率為100 %,病患移植術後,都不需再使用胰島素、禁食或飲食限制,生活品質得到大幅的改善。

  • 胰臟移植手術成熟,為糖尿病患者帶來福音!

    2007-04-23
    文 / 台北榮民總醫院 一般外科 石宜銘醫師 台北榮民總醫院於90年通過衛生署胰臟器官異體移植人體試驗許可後,在一般外科石宜銘教授與器官移植小組的努力下,成功地進行了16例胰臟移植手術,成功率達100%;今年台北榮民總醫院向衛生署呈報「人體異體胰臟移植人體試驗結案報告」,已獲得免除胰臟器官異體移植人體試驗之管制,成為國內第一家免申報,可逕行胰臟移植之醫學中心,為第一型糖尿病患及相關疾病患者帶來福音。 在國外,胰臟移植手術早已成為常規手術,反觀國內,胰臟手術卻一直停留在人體試驗階段,由於胰臟移植是少見的醫療技術,因此,衛生署為保障病人權益及醫療院所的醫療品質,不但規定移植醫院需具備相關人力及儀器,同時對於進行移植醫生也多有規範,其中規定有移植醫生需有肝、膽、胰臟手術經驗三百例以上,並且需在國外胰臟移植醫學中心訓練六個月以上及至少10例動物實驗成功才可申請人體試驗;此計劃由本院一般外科石宜銘教授負責,在94年完成規定個案數後,將「人體異體胰臟移植人體試驗結案報告」向衛生署提出申請,以期胰臟移植列為常規移植手術;今年已於衛生署會議中討論獲得正式審核通過。 一般外科石宜銘醫師表示:「胰臟移植手術主要為治療第一型糖尿病且已產生合併症的患者,由於第一型糖尿病是由自體免疫系統所引起,病患多在一、二十歲以前發病;在所有類型的糖尿病中,第一型糖尿病的症狀最為嚴重,除了典型的糖尿病三多──吃得多、喝得多、尿得多以外,也常伴隨體重減輕與容易倦怠等症狀,有時一發作起來,還會產生血中酮酸症、意識昏迷,甚至死亡,沒有胰臟或胰臟功能出現重度障礙的人,只要靠注射胰島素及服用高單位的胰消化酵素,並遵照醫囑、配合飲食攝取的定量定食,事實上還是可以活下去,然而,依靠注射胰島素控制血糖的第一型糖尿病患者,在經過三十年後,約三十%出現視網膜病變;四十%產生腎病變,包括需終身洗腎的尿毒症;六十%出現神經病變;此外,也會引起心臟血管疾病。」石宜銘醫師更指出, 糖尿病引起的合併症,往往才是導致糖尿病患者殘廢及死亡的主要原因。 當胰島素控制不良或是合併症較嚴重時,可以考慮胰臟移植來治療糖尿病以改善或緩減糖尿病的合併症;不過,只要是提到移植手術,就不能避免使用免疫抑劑的問題,所以等待移植病人對術後的認知、和醫護人員間的合作度都非常重要。 目前,本院有十六位胰臟移植手術成功的病患中,其中有十五位病患為第一型糖尿病患者,一位是第二型糖尿病患者,不但恢復情況良好,生活也步入正軌,石宜銘醫師開心的說:「身為醫療工作者就是多為病患著想、提供病患一個安全且有效率的醫療服務;免除人體試驗計畫,不僅是保障病人權益例如費用及醫療選擇,對於本院的醫療設備、環境及技術更是一項肯定;現在我們通過免除人體試驗計畫,嘉惠此類疾病的病人,給他們更多的幫助。」 本文作者:台北榮總 一般外科 石宜銘醫師

  • 新式胰島素療法:可攜帶式注射筆,克服了注射的恐懼!

    2006-08-09
    文�彰化縣鹿港鎮鹿基醫院院長 杜思德 國內約有百萬名糖尿病人口,隨著病程進展,患病十餘年後,胰島細胞功能會逐漸衰退,使得胰島素分泌不夠,必須要補充外來的胰島素。雖然歐、美、日等醫療先進國家,使用胰島素的治療率約為卅%至四十%,但台灣胰島素治療率卻僅有十二%,且日後發生糖尿病合併症機會也較大。 糖尿病的產生是因為胰臟分泌的胰島素不夠供應人體的需求,使得我們無法有效的運用葡萄糖,而導致血液糖分濃度上升。故利用胰島素進行治療,可直接補充胰臟分泌的不足,所以是比服用其他藥物更為自然的療法。 簡單來說,胰島素是人體內重要的荷爾蒙,若本身分泌不足就需要額外補充,這種情形就如同人體需要每天進食,以補充營養素般自然。但由於缺乏對胰島素的正確認識,以致於許多糖尿病友抗拒胰島素的注射,延誤了胰島素治療的時機,對於個人、家庭及社會均會造成莫大的負擔與損失。 不過,傳統的胰島素治療,使用上確實有限制,例如注射器無法隨身攜帶,且藥物要冷藏保存,施打時也需小心確認劑量是否無誤等等,對於需要長期使用胰島素的糖尿病患而言,日常活動或工作常因此而受限,無法自在地出國旅遊或參加社交活動,導致對於此類療法的接受度較低。 可喜的是,近幾年胰島素注射器已有不同的面貌及選擇,目前多數醫療院所,皆引進可拋棄式的胰島素預填式注射筆,外型仿鋼筆造型設計,攜帶方便,每次注射前,不需再抽取藥物,只要旋轉筆身,按下事先調配好的劑量,每次注射只需二至三分鐘,即可輕鬆完成注射動作,不用再擔心旁人異樣的眼光。 更特別的是,此注射器設有按壓聲音輔助裝置,年長者或視力不佳病患,皆可安全操作,而且不需冷藏,常溫保存即可,筆身附有針頭,針頭不易磨損,有效減輕患者注射時之疼痛感。 臨床證實,儘早使用胰島素其實可保護胰臟β細胞,延緩它的衰竭。除了控制血糖,胰島素使用於第一型糖尿病患者,及β細胞深度衰竭的第二型患者,可預防糖尿病酮酸症的發生,這是口服藥辦不到的。 利用胰島素預填式注射筆,不但克服了往前糖尿病患恐懼胰島素注射的限制,且健保已有給付,糖尿病患可善用此工具。 本文轉載於自由時報 健康醫療版 E8(95.05.22)

  • 「小胰臟癌」在臨床胰臟癌早期診治上所扮演的角色!

    2005-10-03
    文�宏恩醫院胃腸肝膽科主任 譚健民醫師 根據流行病學的探討,「胰臟癌」的盛行率在世界各地逐年都有升高的趨勢,由於胰臟本身解剖位置以及在臨床檢驗上缺乏特異的「血清腫瘤標記」,使得胰臟癌的早期偵測比其他消化道癌瘤較為不易;事實上,「胰臟癌」在確診時亦都已處於中、晚期,而其手術切除率也僅在30%左右,五年存活率則在5~10%之間,治癒效果也遠差於胃癌、大腸癌等消化道腫瘤。 目前而言,「早期胰臟癌」在臨床上仍屬少見,在臨床上也很不容易遇到「早期」胰臟癌。在l981年時,有些臨床醫學家將「早期胰臟癌」定義為胰臟腫瘤直徑小於兩公分者,而其病理組織學上尚未見癌細胞侵犯至胰管,在術中亦未見遠處轉移或淋巴結轉移。而在1996年,日本將胰臟腫瘤直徑小於兩公分,無淋巴結轉移,無胰臟被膜浸潤或胰臟後方浸潤,也沒有血管或鄰近器官侵犯,定位為「第一期胰臟癌」。爾後,在1998年並提出「早期胰臟癌」的觀念,即胰臟癌瘤直徑小於一公分的「微小胰臟癌」,或胰臟原位癌,或胰臟導管內癌(胰臟實質顯微鏡下僅有癌浸潤),而後兩者無論其腫瘤大小如何,這些所謂的「早期胰臟癌」是在接受手術治療後是可以完全治癒的。事實上,根據日本臨床經歷統計,直徑小於一公分的胰臟癌、胰臟原位癌或胰臟導管內癌,其術後五年存活率亦為百分之百。 基本上,腫瘤體積越小,越有可能是在早期,能及時治療其預後亦較好。因此,胰臟癌大小也是決定預後的一個重要因素之一。在臨床上,胰臟癌直徑小於兩公分,其術後五年存活率在百分之五十上下。目前來說,由於臨床影像診斷學以及內鏡鏡技術的進步,在臨床上已能偵測到兩公分上下的胰臟腫瘤。基本上,「小胰臟癌」與「早期胰臟癌」兩者是具有不同的臨床定義,其中「小胰臟癌」僅由腫瘤的直徑大小來論,只要腫瘤直徑小於兩公分,無論有無淋巴結轉移,即稱為「小胰臟癌」。 根據文獻報道,「小胰臟癌」在可切除的胰臟癌病例中佔3∼5%之間,其中有百分之八十的胰臟癌位於「胰頭部」,也可能由於胰頭部腫瘤比胰體尾部症狀出現得較早,也就較易被早期發現。再者,根據病理組織學研究,「小胰臟癌」主要是起源於胰臟導管上皮的導管腺癌,而其他類型的胰臟惡性腫瘤,常見如惡性胰島細胞瘤、非囊性黏液腺癌、腺鱗癌、未分化癌、導管內乳頭狀黏液腫瘤,由於其不同於「導管腺癌」的病理特點,即使直瘤徑小於兩公分,也不列入「小胰臟癌」。 在臨床上,百分之四十五的「小胰臟癌」罹患者是不具任何臨床症狀的,而僅在所謂的健康檢查或在其他疾病就診時(如糖尿病),才被疑及罹患胰臟癌的可能性。 在臨床上,「小胰臟癌」的主要症狀及表徵可能包括有下述數項: 一、黃疸及腹痛:上腹部疼痛以及黃疸也是「小胰臟癌」常見的主要症狀,胰頭部小胰臟癌易引起主胰管以及總膽管阻塞,倘若兩則同時阻塞更導致黃疸及上腹痛的早期出現,其中黃疸先於腹痛是小胰臟癌的臨床特徵,小胰臟癌出現黃疸合併腹痛者佔60~90%之間。 二、食慾不振或消化不良:主要是由於胰管受到阻塞導致消化酵素引流不通暢,而出現因消化?的缺乏而衍生消化功能障礙的併發症。 三、突發性糖尿病:少部份小胰臟癌早期會出現不明原因的突發性糖尿病病症。 因此,對於在罹患胰臟癌的高危險群中,能建議其接受定期篩檢亦有可能發現一些早期胰臟癌的蛛絲馬跡。常見胰臟癌的篩檢工具包括有: ▲血清胰脢:一旦發生胰臟癌時,由於胰臟本身發生炎症反應(衍生阻塞性胰臟炎),罹患者血清中某些胰臟脢會呈現一過性異常上升,在小胰臟癌罹患者而言,其彈性蛋白脢升高4∼5%,澱粉脢升高 45∼50%,鹼性磷酸脢升高30∼40%。 ▲血清CA19-9及CEA:在已知胰臟的特異性血清腫瘤標記中,CA19-9的敏感性達80%,特異性為75%,而「小胰臟癌」的CAl9-9及CEA異常升高的比率則分別為65%以及45%。 ▲腹部超音波掃描檢查:在腹部超音波掃描中,在胰臟部位可呈現異常佔據性陰影、胰管或膽道擴張,根據資料顯示有百分之六十以上的「小胰臟癌」會呈現異常的超音波掃描影像。 ▲電腦斷層掃描檢查:電腦斷層掃描可偵測出直徑1∼2公分的胰臟腫瘤,而65∼70%的「小胰臟癌」在電腦斷層掃描檢查中能發現異常結果;此外,電腦斷層掃描檢查也是「小胰臟癌」術前切除評估的重要考量依據。 ▲逆行性內視鏡膽道及胰臟攝影檢查(ERCP)以及核磁共振檢查(MRI):百分之九十以上的胰臟癌來自於胰導管,小胰臟癌最早的徵象可能就是胰管的異常。小胰臟癌的ERCP表現主要是主胰管狹窄、中斷、擴張或顯影劑排洩延遲;此外,一旦發現分支胰管擴張以及囊腫形成時,亦必須要排除「胰臟癌」的可能性,其中ERCP診斷小胰臟癌的敏感性亦高達95~100%。 ▲內視鏡超音波掃描:內視鏡超音波可以經由胃腸道來探查胰臟,診斷胰臟癌的價值亦較腹部超音波掃描檢查為高,其診斷小胰臟癌的敏感性高達百分之七十五。此外,某些醫學中心亦設置有某些特殊胰臟檢查如胰管內視鏡檢查(peroral pancreatoscopy,PPS)以及胰管內視鏡超音波掃描檢查(intraductal ultrasonography,IDUS),可以利用ERCP導管直接進入主胰管,來偵測是否有小胰臟癌的存在。此外,在臨床上胰液細胞學檢查(在ERCP檢查時併取胰液行細胞學檢查)的胰臟癌陽性率在40∼90%之間。 根據臨床經驗,「小胰臟癌」接受手術的效果亦較佳,位於胰頭部的小胰臟癌採取「胰十二指腸切除術」為主,而體尾部則採取胰體尾及脾臟全切除為主,術中亦進行胰臟周遭全部淋巴結的切除。由此可知,「小胰臟癌」的預後明顯優於兩公分以上的胰臟癌,根據現有文獻的報導,小胰臟癌術後五年存活率在55∼75%之間,而小於一公分的小胰臟癌術後五年生存率更可達百分之百。 本文著作權歸 譚健民醫師所有 作者簡介: 宏恩醫院家庭醫學科主任 中心診所醫院家醫科主任 中華民國旅行業經理人協會首席醫療顧問 三商美邦人壽北區部 首席醫療顧問 KingNet國家網路醫院線上諮詢醫師 家庭醫學科(著重於臨床預防保健規劃工作) 旅遊醫學科(旅遊前的健康規劃) 老年醫學科(成年人慢性病的診治) 肝膽胃腸科(肝膽胃腸疾病如肝炎、肝硬化、消化性潰瘍) 保險醫學科(協同壽險從業員提供壽險客戶實質的家庭醫師服務的觀念) 譚健民醫師(醫療服務網棧 www.98.to/tamkm) 本文作者:譚健民醫師

  • 胰臟癌擠入十大癌症死因排名的第十位!

    2004-08-30
    胰臟癌的死亡率已達到每十萬人口中有4.07人死於胰臟癌,也已擠入十大癌症死因排名的第十位。 胰臟的構造與功能── 胰臟為一扁平長形的腺體,長約20公分,寬約2公分,重約80公克。位於左上腹部的後腹膜腔,在胃的後面,與十二指腸連接。可分三部份:頭部、體部及尾部。頭部指的是靠近十二指腸的部份;中央的位置是體部;尾部為尖細形的末端部份。胰臟同時具有外分泌腺体及內分泌組織。主要的功能為:外分泌腺体可分泌消化性酵素,幫助進行醣類、蛋白質、脂肪的消化作用;內分泌組織又叫胰島,可分泌胰島素,胰島素的分泌,而胰島素則與血糖的調節代謝有關。 胰臟癌型態及成因── 約90%的胰臟癌為腺癌,源自胰臟的外分泌腺體,這種腺體會分泌胰消化酵素來幫助消化。胰臟癌主要長在胰臟頭部,佔60%,體部約15%,5%在尾部,其餘的20%則可能侵犯整個胰臟。在胰臟的癌細胞可以直接侵犯(或經由淋巴轉移到)周圍的組織如:胃、小腸、十二指腸、膽管、脾臟、大腸、等,也可經由血管或淋巴轉移到肝臟及肺部等。 據流行病學研究,在歐美胰臟癌發生率甚高,每十萬人口,約有十人的發病率。台灣每年因此癌死亡人數亦達800人。性別方面,男性較女性好發,約為1.5倍。發生的年齡通常介於60∼65歲之間。吸菸、喝酒、飲食太油膩與胰臟癌關係至鉅,癮君子罹患此癌的高於常人2∼3倍。 曾經受部份胃切除、慢性胰臟炎及糖尿病的患者,較易罹患,而胰臟癌本身也可能造成慢性胰臟炎及糖尿病,三者關係密切。相反的,有過敏性疾病病史的人,包括氣喘病等似乎具有保護作用,比較不易罹患胰臟癌。扁桃腺切除者,罹患胰臟癌的機會也較少。這些可能表示免疫在胰臟癌的發生具有關連。 胰臟部位深藏,腫瘤勢必到相當大程度才會出現症狀。常見的症狀為上腹疼痛、黃疸、體重銳減及糞便呈灰白色為胰臟癌典型病徵,次為食慾不振、噁心、嘔吐、疲倦及發燒等。腹痛比背痛更常見,持續數月。其痛的特點與姿勢有關,平躺或伸直脊柱時會加劇,因此患者痛時常使脊柱彎曲,整個身體呈屈縮狀。 黃疸是因胰臟頭部的癌症壓迫總瞻管所造成。體部或尾部祇有少數會有黃疸,這也可能要懷疑已轉移到肝臟所致。 高危險群的病人── 胰臟癌發生的年齡通常較大,通常在60歲以上。男性居多。吸菸者比不吸菸者有2至3倍的機會罹患胰臟癌。喝酒與胰臟癌的發生有關。飲食中攝取肉類或脂肪比例偏高者。糖尿病的病人,長年接觸化學藥品(石油產品或各種化學溶劑者),容易發生胰臟癌。 胰臟癌的診斷── 胰臟癌之半數患者會出現黃疸,利用超音波可判定是否阻塞所引起的。但超音波的缺點是無法與其他腫塊像慢性胰臟炎作鑑別診斷。其穿透常受患者本身之肥胖、腸氣或腹水等影響,無法獲得高品質影像。胰臟癌每當診斷出來,多已無法切除治療。因此吾人努力重點希望能發現血清指標,期能早期偵測到這些病患,以利治療。 胰臟癌的症狀── 胰臟癌的症狀,最常見的症狀是上腹疼痛,右上腹疼痛表示病變可能在胰臟頭部,左上腹疼痛表示病變可能在胰臟尾部。一半以上的病人會發生嚴重的黃疸,食慾不好與急速的體重減輕,皮膚變黃,茶色尿液,皮膚癢,這是因為腫瘤壓迫總膽管亦或癌細胞侵犯到肝臟所造成,當胰臟癌逐漸變大,會阻塞膽管,阻塞膽汁的流出,因此大便沒有黃的顏色,而變成灰白色。其他常見的還包括噁心、嘔吐、腹瀉、便秘、疲倦等。 預後及追蹤── 胰臟癌是一個高度惡性的疾病,約90%的病人無法以手術根除治療,整體而言,五年的存活率低於5%。胰臟癌的病人經過手術治療後,仍須持續做追蹤檢查,檢查的項目包括:抽血、腫瘤指標、胸部X光、超音波或電腦斷層檢查。病人如有黃疸出現或是腹水產生,通常代表了胰臟癌的復發。 研究及展望── 胰臟癌的預後非常差。未治療者的壽命平均為三、四個月,接受切除治療者可達十二個月以上,五年存活率不到3%以上。欲改善其預後及早日發現,須從兩方面著手,首先應積極發展更可靠的血清指標。同時對高危險群的患者包括年達60歲以上、吸菸及新近發生糖尿病者,均應進行篩檢,期能早作診斷。預防之道,仍不外不吸菸、少喝酒、輕油膩及多吃蔬菜水果。 胰臟癌在目前病因尚不清楚的情況下,預防工作並不容易做到。但所有的癌症都是越早發現,越早治療,效果越好。對於包括抽菸者、酒精使用者、飲食中攝取肉類或脂肪比例偏高者、糖尿病的病人等高危險群的病人,最好能做定期的檢查,以期早期發現、早期診斷、早期治療。 治療── 胰臟癌的治療,不外為外科手術治療、化學治療及放射治療三種。療效以外科切除較佳,五年存活率可達30%以上。不幸的是,可切除的病例不到20%。無法切除的病人,則視症狀有時需作緩解手術。除了手術儘量切除病變外,也可施以放射及化學合併輔助治療,以提高治療率。 診斷── 除了上述的症狀可以提供診斷的參考外,還需做身體檢查及了解病人的詳細病史。其相關的檢查包括: 抽血檢驗: 有些病人會有貧血的現象,血清澱粉脢(Amylase)及鹼性磷酸脢(ALK-P)也會上升。 腫瘤標記: 偵測胰臟癌的腫瘤標記有二:CEA及CA19-9。但此兩項檢查的特異性不高,目前多用於追蹤檢查的參考。 腹部超音波檢查: 以超音波觀察腹部器官有無異常情形。 內視鏡逆行性膽囊膽管胰臟攝影(ERCP): 這種檢查是把十二指腸內視鏡放到十二指腸的胰膽管共同開口處後,再經由一條導管,將照影劑打入膽胰管中,然後再做X光照影,以了解胰臟有無異常情形。 電腦斷層攝影(CT)、正子放射斷層攝影(PET)或核磁共振(MRI)檢查: 檢查及觀察腫瘤本身及腫瘤與鄰近器官有無異常情形及相關的訊息。 分期── 依美國癌症醫學會﹝AJCC﹞ 所提出的分期如下: 第 I 期 :癌細胞尚局限在胰臟 第 II 期 :癌細胞已侵犯鄰近的器官,但無淋巴結的轉移 第 III 期 :已有淋巴結的轉移,但尚無遠處的轉移 第 IV 期 :已有遠處的轉移 治療── 手術 胰臟癌,以手術切除為最優先考量。胰臟頭部的胰臟癌通常是部分胰臟及十二指腸切除術。胰臟體部及末部的癌症,多作部分的尾端切除。胰臟全切除術會造成內分泌和外分泌功能喪失,嚴重影響營養及代謝方面的問題,很少進行。原則上若能保留20%的胰臟,並不會造成內分泌或外分泌失調。開刀治癒疾病的機率不大,只有約20-25%的病人有可能做根治性的切除,但對於延長生命,手術仍有其必要。 放射線治療 當胰臟癌腫瘤無法完全切除或是已有淋巴腺的轉移時,可加作放射線治療,一般照射劑量約在5500~6000cGY,目前可合併化學治療。但此治療對整體的存活並無太大的幫助。 化學治療 傳統的化學治療對於胰臟癌的控制並無太大的幫助。常用的藥物5-Fluorouracil(5-FU),但其反應率很少超過25%。新藥Gemcitabine,為一個新的治療胰臟癌的藥品,但它並不能根治胰臟癌,但可於減輕疼痛、稍稍延長存活期。 疼痛控制 約有70%的胰臟癌病人會有疼痛問題發生,而疼痛控制是一個相當大的問題,常須要使用嗎啡才能控制疼痛。有時醫師可做神經叢阻斷治療來減輕疼痛。

  • 【醫學謎】誰在胃部背面,坊間戲稱腰尺?

    2003-08-25
    淺談胰臟癌病 胰臟是一個長條形的消化道器官,它的主要功能是分泌消化脢,及製 造胰島素以調節血糖。由於整個胰臟深藏在腹腔之後,前有胃、大小 腸等臟器遮蔽,因此有關胰臟方面的疾病或癌變,很難早期發現。 近年來醫學研究指出,胰臟癌占國人十大癌症死因的第八位,且胰臟 癌的死亡率非常高,就算還能手術切除,存活時間也可能僅有一年左 右,存活五年以上者,不超過3%,因此醫界呼籲,定期健康檢查時 ,別忘了胰臟的相關檢查。 壹、胰臟在那裡? 胰臟細細長長,好像一把尺,坊間戲稱腰尺,因為它橫躺在上腹部, 胰臟頭部和十二指腸的第二部份相接,接著的處所叫做乏特氏壺腹, 這個壺腹,也是總膽管匯入十二指腸裏去的所在,胰臟的前方是胃, 理學檢查很難觸摸到胰臟,就不難理解的啦! 貳、胰臟裏有許多不同的細胞,真的嗎? 胰臟裏的細胞,有專門產製消化酵素的細胞,經由微小胰管,匯入小 胰管,總胰管,排泄到十二指腸裏去,協助消化食物,這一套系統叫 做外分泌,這一些腺體細胞一旦癌變,就叫做胰臟癌病,胰臟裏還有 許多功能不一樣的細胞如管調節血糖的胰島素細胞發生了癌變,患者 的血糖就會下降,降得太低的時候,患者就會昏倒,這種瘤子叫胰島 素瘤,除此之外,還有叫患者拉稀拉個沒有完的瘤子,叫患者的胃臟 裏長潰瘍的瘤子,幸好這一些怪裡怪氣的瘤子非常的不容易見著。 參、那些人容易罹患胰臟癌病是高險群? A•年紀已過耳順,肚子漲漲,腰酸背痛,查來查去查不出什麼毛病   ,得要好好把胰臟檢查一下。 B•慢性胰臟炎,是不是會癌變有兩個不同的說法,有的說慢性胰臟   炎會變為胰臟癌,大多數的臨床醫師目前認為不會。 C•糖尿病患,以往認為容易誘發胰臟癌病,目前的研究,認為胰臟   發生了癌病之後,影響到血糖代謝,要是沒有糖尿病的患友,新   近的血糖竄高,就得要注意胰臟是不是出了問題。 D•多年前認為愛吃咖啡的人,容易罹患胰臟癌病,後來才知道,那   是某個品牌的脫咖啡因咖啡在製作過程中滲進了致癌物之故,目   前已加強脫咖啡因咖啡的製作監控,已無新的病例出現。 肆、胰臟癌有些什麼症狀和徵兆? 體積細小的早期胰臟癌,沒有明顯的症狀,要是癌灶阻塞胰臟外分泌 ,影響到食物的消化,食後可能有飽漲的感覺,不是所有的食後飽漲 都肇因于胰臟癌病,要是加上新近血糖代謝失調,可得要對胰臟加以 好好的檢查一下。 體積較為碩大的胰臟頭癌灶,會引致黃疸症,血液檢查顯示阻塞性黃 疸,要是癌灶長在胰體胰尾或胰舌部,就很可能沒有症狀,除非癌灶 擠壓到了脊椎神經,那個時候,背部就痛的不得了,由于消化食物的 功能受到了損害,患者日益消瘦,這一些症狀,都沒有特異性,不能 作為確診的依據。 伍、胰臟病要做些什麼檢查? A•要是胰頭有癌灶,擠壓著總膽管,抽血檢驗可見阻塞性黃疸。 B•癌病標記,到底有多少用處,能不能作為早期胰臟癌的指標,   尚待檢討。   二三十年前有若干日本國的內視鏡醫師,醉心于抽取胰液作癌病   標記,目前這一般熱流已經冷卻,臨床的實用性不大。 C•腹部超音波,是目前被認為最理想最便捷的檢診工具,筆者的親   家公,數年前感覺到食後飽漲,在美國聖荷西州的一家醫院裏接   受腹部超音波檢查,發現到胰臟裏有異常的影像, 全家震驚,   決定返國就醫,在台中榮總院接受外科手術,那個時候,我的寶   貝女兒和我的快婿還未相識,如今已經過了五個年頭,仍然健在   ,閒來還打四圈衛生麻將,喝喝小酒,生活愜意。 D•腹部超音波怕腸氣,腸氣一多就看不見胰臟身在何方,聰明的醫   工工程師們把超音波安裝到胃視鏡裏,叫做超音波內視鏡,也有   叫做內視鏡超音波,共計有三種之多,有直線型超音波,有扇形   超音波,也有細長如絲,由內視鏡的切片管道置入的超音波,叫   做迷你探頭,各有其優點,也各有其缺點,視患者的需要,選擇   適當的鏡體,比較容易奏功。 E•細針抽吸細胞診是一項嶄新的技術,靠著內視鏡超音波的指引直   視,抽取癌灶細胞作顯微鏡觀察,對胰臟癌病的確診有很大的幫   助,而且較不容易引致癌細胞的擴散。 F•內視鏡逆向膽胰管造影術,對胰癌的診斷很有舉足輕重的效果,   古早時期有臨床醫師順手抽取一些胰管裏的外分泌,分析其內之   成份作為檢診早期胰臟癌病的依據,後果因為技術上不是那麼的   方便,效果也沒有預期的良好,目已經很少有臨床醫師採用。 G•電腦斷層造影和磁振膽胰造影,相得益彰,對胰癌的早期發現是   不是有很好的效果,尚須審慎地評估,臨床醫師也得努力地去鼓   勵患者早早受檢,患友們也要有覺醒,千萬別因省幾個小錢誤了   能手術的黃金檔期,由于小小的胰臟癌病沒有明顯的症狀,常被   忽視,以為只是小病等到癌灶長得大大的時候,已經病入膏肓,   群醫束手。 H•核子醫學在發現早期胰癌,沒有功效。 I•血管造影,異常多半表示外科手術不易清除。換句話說,血管造   影正常,能以手術清除胰臟癌灶的機會大增,所以血管造影不是   用作診斷胰癌,而是用作評估手術的可能性。 陸、胰臟癌病的治療? A•早日發現,早日治療,是治療癌病的原則,能像筆者的那一位親   家公那麼幸運的患友到底不多,患友一旦違和,早早上醫院,早   早接受檢查,一旦有異常,立刻進一步的檢診,是長壽的最大祕   訣,定期體檢很好,但必須要找個合格的醫師,三腳貓有誤事的   可能。 B•患友的胰頭癌灶,和周遭的器官粘連得很厲害,擠壓到經過胰頭   的血管,外科手術難以清除的時候,目前一致公認以內視鏡引導   放置支架,因應,支架有兩種,塑膠質的支架用不了幾個月就得   換個新的,很煩人,合金製的價格又貴的嚇人,此舉可讓患友黃   疸快速消退,人也變得比較清爽。 C•癌病病灶,外科手術無法清除,癌細胞肯定慢慢地彌散,擠壓到   某些器官,讓患友們不很舒服,甚至疼痛,止痛藥物就很重要,   目前有種止痛藥膏,貼在胸口上就能達到止痛的目的,滿神奇的   。

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