前哨淋巴結切片術在乳癌治療的角色

就目前對腫瘤生物學的了解，乳癌被視為全身性的疾病，但對於局部位置的治療，仍有其重要性。當乳癌細胞形成，在複製及開始往外侵犯及轉移的疾病發展過程中，癌細胞常會先轉移至同側之腋下淋巴結，也因此在乳癌手術處理中，腋下淋巴結清除術一直扮演非常重要的角色，因為腋下淋巴結清除術有以下好處:(一)可得知癌細胞淋巴結轉移程度，提供正確期數，並提供作為預後判斷的依據；(二)可有較好的乳癌局部控制(腋下淋巴復發機會<2%)；(三)可作為術後後續輔助治療的指標；(四)在少數的研究，腋下淋巴結清除術後本身對患者存活率有些許助益。更早期在乳癌手術時，不論是全乳房切除或乳房保留手術，通常會合併腋下淋巴結的廓清。有些人嘗試用電腦斷層、核磁共振、正子攝影等先進儀器來取代腋下淋巴結清除術，都不如人意。

然而腋下淋巴結清除術可能導致合併症，包括(一)患側上肢淋巴水腫；(二)術後漿液鬱積；(三)患側肩關節僵硬、上肢活動範圍受限；(四)神經的受損，造成患側上臂的感覺異常或麻痺；(五)傷口感染。雖然發生機率不高，即使發生多數不甚嚴重，但對病患仍造成生活上困擾。其中患側上肢淋巴水腫是對病患影響最大，依各文獻定義、標準及使用測量方式的不同，發生率約13-65%。

腋下淋巴結清除術可確定腫瘤的分期，但依台灣目前乳癌現況而言，淋巴腺轉移的病患約佔三至四成，其餘六至七成病患是沒有淋巴腺轉移的。所以腋下淋巴結清除手術對於這些六至七成淋巴沒轉移的乳癌婦女，不但沒好處，反而可能因手術造成合併症，所以淋巴結清除術對這些婦女可能形成過度治療(over-treatment)。而且，淋巴結轉移可能性與腫瘤大小成正相關，也就是腫瘤愈大，淋巴結轉移機會愈高。隨著政府積極推動乳房健康三部曲、乳房攝影篩檢及乳房超音波的應用、國人對於乳房健康的重視等因素，早期乳癌病患比例也隨之增加，未來淋巴結沒有轉移的機會應會上昇。如果持續常規性作淋巴清除術，預期可能過度治療(over-treatment)的病患應會增加，所以我們希望篩選出那些族群需要施行腋下淋巴腺清除，那些不需要施行腋下淋巴腺清除，若屬不必要清除族群，則免掉腋下淋巴清除術，如此可減少手術併發症的產生。

所謂「前哨淋巴結」是指最先接受來自乳房引流的淋巴結，也就是最有可能被乳癌細胞侵襲的淋巴腺。前哨淋巴結切片主要是基於Halsted的觀念：「當乳癌細胞形成後，通常會先轉移到附近的腋下淋巴結，之後再可能形成遠端轉移，而且在淋巴腺的轉移是循序漸進」，所以當癌細胞往腋下淋巴轉移時，通常會轉移到第一群淋巴結，這群淋巴結就是所謂的前哨淋巴結，如果這群淋巴結有癌細胞轉移，為了更清楚知道有多少淋巴結轉移，通常需要進行腋下淋巴結清除手術；但如果這群淋巴結沒有癌細胞轉移的情形，則後續淋巴結有癌細胞轉移的機會就極低，可不須進行淋巴結清除手術，因此可降低淋巴腺清除手術所造成的併發症及風險。

「前哨淋巴結」的觀念，最早在1977年Cabanas所提出，用於陰莖腫瘤，之後Morton及Krag分別以注入藍色染料及含有放射性同位素的蛋白球的方式用於惡性黑色素瘤治療，到了1994年，Giuliano將此方式應用於乳癌。

偵測前哨淋巴結的方法，有二種方法，使用藍色染料或是同位素。作法是在術前於腫塊周圍或乳暈周圍注射藍色染料或含有放射性同位素的蛋白球（TC99m Sulfur Colloid），上述物質會隨淋巴管回流至淋巴結，通常第一群有染料或是同位素聚集的淋巴腺就是前哨淋巴結。手術當中，外科醫師將此染成藍色的淋巴結取出化驗或利用可偵測放射性同位素的探頭(gammaprobe)而將有特殊訊號的淋巴結取出，再將此前哨淋巴結送病理冰凍切片化驗，若有受癌細胞轉移，則進一步施行腋下淋巴腺清除，否則不需施行傳統腋下淋巴腺清除術，如此即可減少患側淋巴腫的機會。通常在有經驗的外科醫師和適當的病理檢查下，前哨淋巴結切片術偵測率可達百分之九十五以上，而偽陰性可低於百分之五，判斷淋巴有無轉移相當準確。但需了解的是，術中冷凍切片無法百分百準確診斷前哨淋巴結是否有癌細胞轉移，因為有少數微小轉移(micrometastasis)的情況，在冷凍切片下無法辨識，須等最後Ｈ＆Ｅ染色的病理檢驗後，才得以確認，所以有少數情況須進行第二次手術。

前哨淋巴結切片手術，並非所有病人都適合，仍有其適應症。原則上臨床上無淋巴結轉移的侵犯性乳癌或微小侵犯性乳癌(invasive or microinvasive breast cancer)都適合。原位癌(零期癌)大多數淋巴結轉移機會不高，若能於術前確定為單純原位癌，淋巴結不一定須處理，但若懷疑此原位癌有較高合併侵犯性癌的腫瘤可能，若病患要作乳房全切除，應要作前哨淋巴結切片手術，因為術後若發現有侵犯性癌，已無乳房可作前哨淋巴結切片手術，所以這些高風險原位癌的病患須作前哨淋巴結切片手術。如果淋巴結的情況不影響後續輔助性治療者可考慮不作(例如七十歲以上，腫瘤二公分以下，賀爾蒙接受器為陽性，臨床上又無明顯淋巴結腫大的患者)。

前哨淋巴腺切片手術目前已是早期乳癌病患標準的手術，因為早期乳癌病患淋巴結轉移機率較低，藉此方法可降低腋下淋巴清除手術所造成的副作用。歐美國家發展前哨淋巴結切片技術用於乳癌已有十八年，而美國NCCN國家乳癌治療準則，也已將前哨淋巴結切片手術列為標準的治療選項。甚至國外醫療機構嘗試只做前哨淋巴腺切片手術，不論是否轉移都不再作腋下淋巴清除手術。

隨著醫療科技進步及對腫瘤生物學的了解，乳癌的手術治療方式持續在改變中，腋下前哨淋巴腺切片具有低侵犯性及降低副作用的優點，在有經驗的醫師處理下，具相當高的準確性，並可將偽陰性降到最低。目前對於乳癌治療，除了希望能有更個人化的藥物可以達到更有效，但又減少副作用的發生，在手術部分，也希望「前哨淋巴結切片術」的使用能讓病患在治療過程中，能維持較好的生活品質。