細說「僵直性脊椎炎」 別因此而延誤就醫!

文�中山醫學大學過敏免疫風濕科主治醫師 魏正宗醫師

下背痛,是門診工作中相當常見的症狀。其中,構造性因素﹝mechanical factors﹞,如軟組織疼痛、椎間盤突出等,佔大多數原因。然而,發炎性因素﹝inflammatory factors﹞亦不容忽視。尤其年輕人的下背痛,併有晨間僵硬時,若能排除構造性因素,即必須考慮僵直性脊椎炎﹝Ankylosing spondylitis;簡稱AS﹞或其他血清陰性脊椎關節病變﹝Seronegative spondyloarthropathy﹞之可能。主要症狀為下背痛、脊椎僵硬及運動範圍受限、X光有兩側薦腸關節炎﹝sacroilitis﹞為其特徵。本文將概述僵直性脊椎炎之病理機轉、診斷、治療與近年來之進展。

流行病學

僵直性脊椎炎﹝以下簡稱AS﹞,好發於20至40歲的成年人,男女比例約為5-10:1,於一般人口之盛行率與各不同種族之「B27型人類白血球抗原」﹝一種與免疫反應有關的組織抗原,英文簡稱HLA-B27﹞有很大關係。

95%病人具有HLA-B27抗原﹝即HLA-B27陽性﹞。在台灣,僵直性脊椎炎病人總數約佔全人口的0.1-0.4%﹝約四萬人﹞,表示僵直性脊椎炎並不少見,但卻常常被忽略了!被忽略的原因很多,一方面是病人發病時,多為青壯之年,加上誤以為腰酸背痛,多半是跌打損傷所致,因而忽略了或延誤就醫;另一方面則是過去醫師的免疫學知識不足,缺乏診斷此病的能力與警覺性,因此病人也就常常被誤診了。

表1.各種族之HLA-B27陽性率與僵直性脊椎炎盛行率(%)

種族 B27陽性率(%) / AS盛行率(%)

印地安人(Haida Indians ) 50/ 6.2
愛斯基摩人(Yupic Eskimos) 40 / 0.20
挪威( Norway Samis) 24 / 0.08
印地安人(Pima Indians) 18 / 6.0
白種人(Caucasians ) 4-13 / 0.24
中國人 2-9 / 0.2
非洲黑人 0/ 0

致病機轉

有關僵直性脊椎炎的致病機轉及HLA-B27與AS的關係,至今仍不十分清楚,目前認為病因為多重因子交互影響,而其中基因及環境因素(如細菌感染)則扮演重要的角色。

近年來研究的進展主要在下列幾方面:

一、HLA-B27結構與角色

  1968年Dr. Eric Thorsby發現HLA-B27,1973年發現HLA-B27與AS
  有強烈的關聯性,據統計,95%病人具有HLA-B27抗原(即HLA-B27
  陽性);所有HLA-B27(+)的人,有2-10%終將發展成AS。除了HLA-
  B27外,B7, B22, B40, BW42等與AS也有弱關聯性,目前已經分
  析出HLA-B27的結構及氨肌酸排序,並證實HLA-B27分為至少七種
  亞型(5,17) 。發現B27結構上有一「凹槽」就是B27與抗原結合
  之處,是決定抗原性的重要關鍵。

二、與微生物的關係

  AS發病與否,與細菌造成的腸胃道或泌尿道感染關係密切。細菌
  感染,常常使得B27陽性的人發病,或已發病的人惡化。很多學
  者發現:有些細菌﹝如Klebsiella, Yersinia, Shigella
  spp.﹞的片段結構與B27結構上的「凹槽」有雷同之處,或許因
  而讓免疫細胞「誤認」! 誤認自己身上的正常細胞的B27﹝正常
  細胞都有B27﹞為入侵的細菌,因而引發自體免疫疾病。這就是
  所謂的【分子相似學說】﹝Molecular mimicry theory﹞。

三、致關節炎抗原學說

  當某些外來的細菌侵入人體後,會在關節等處產生一些「抗原」
  ﹝可能是細菌的片段或代謝產物﹞。這些「抗原」可以與B27結
  合,並使得此結合後的複合體(B27+抗原)變成被免疫細胞攻擊
  的目標,因而引發一連串的免疫反應─此即「致關節炎抗原學
  說」。目前已有許多研究證據支持此學說。

四、動物實驗模型

  利用基因轉殖技術,研究者可以將人類的HLA-B27植入老鼠體內
  的基因,這種基因轉殖老鼠﹝Transgenic mice﹞經過暴露於某
  些環境因素﹝如細菌感染﹞之後,也像人類一樣會產生類似脊
  椎炎的症狀,因此提供了一個很好的動物研究模型,有助於了
  解僵直性脊椎炎的致病機轉。這一類的研究目前正進行中,期
  望在未來會有令人振奮的結果。

症狀及病理異常

典型的僵直性脊椎炎症狀為(表2):慢性下背痛、晨間脊椎僵硬及運動範圍受限。背痛通常以兩側薦腸關節處﹝Sacro-iliac joints, SI joints﹞為最,有時可似坐骨神經痛般往後腿延伸。嚴重時於胸骨─肋骨交接處亦有壓痛。脊椎僵硬及運動範圍受限於休息時更明顯,尤以晨間為最﹝通常大於一小時﹞,嚴重時病人在半夜因痠痛及僵硬感而醒。運動過後則症狀減輕,此點可與一般結構性下背痛區分。

有時病人會有胸椎及頸椎的疼痛與僵硬。除了上述軸心關節症狀外,部份病人同時有週邊關節炎─以侵犯髖關節﹝大腿與骨盆交接處﹞最多,有將近四分之一的AS病人侵犯髖關節;其次為膝及肩關節﹝不侵犯週邊小關節﹞。偶而有(20%)肌腱,韌帶與骨骼交接處的發炎,亦為重要表徵之一,好發處為腳後跟及足底。另有少數病人會有關節外症狀─主要侵犯眼睛、腎臟、心臟、肺部等。其中葡萄膜炎與虹彩炎﹝uveitis﹞發生於百分之二十的AS病人,症狀為眼睛紅腫充血、視力模糊,嚴重時可能失明。約15%的AS病人會併發A型免疫球蛋白腎炎﹝IgA nephropathy ﹞,幸而多為無症狀的輕微血尿,只有少數病人造成腎功能異常。心臟侵犯多為無症狀且輕微的主動脈瓣閉鎖不全或傳導阻滯。至於上肺部纖維化則極為罕見。

病程嚴重及控制不良者,末期因脊椎黏合,形成竹竿狀,可因而造成畸型、駝背。脊椎黏合之後,因喪失柔軟度,變得較易骨折,或因而造成神經壓迫。

表2.僵直性脊椎炎的臨床表徵

關節炎   脊椎炎週邊關節,韌帶與骨骼交接處的發炎
關節外症狀 葡萄膜炎(20 %)
      腎臟(15%)
      心臟(3%)
      肺部(罕見)
末期併發症 脊椎黏合(竹竿狀脊椎)
      骨折
      神經壓迫

非典型僵直性脊椎炎

僵直性脊椎炎好發於成年男性,偶而可見於幼年及女性病人,且這兩個族群的臨床表現與典型AS稍有不同。幼年型病人於16歲以前發病,常有週邊關節炎,稍晚才有典型的薦腸關節炎,預後較差。而女性病人的薦腸關節炎亦不明顯,頸椎的侵犯較多,但預後較好。

診斷

過去由於病人的延誤就醫及醫師的免疫學知識不足,僵直性脊椎炎病人常常被誤診。然而,經由詳細的病史詢問、理學檢查、X光攝影及醫師的警覺心,再配合必要時的實驗室檢查,要診斷僵直性脊椎炎並不難。

病史詢問

發病年齡有否典型的僵直性脊椎炎症狀:如慢性下背痛、晨間脊椎僵硬及運動範圍受限等,有否其他肌肉骨骼或關節外症狀:家族病史、理學檢查、檢查薦腸關節的疼痛、脊椎彎曲度的測量、深吸、吐間胸圍的測量。另外亦應檢查腳後跟、足底、胸骨等處有無壓痛或腫脹;眼睛、心臟、肺部等處的理學檢查也不能忘記。

實驗室檢查

診斷僵直性脊椎炎,必要時需配合實驗室檢查。血中發炎指標﹝如CRP及ESR﹞於AS活性期可見增加;血中免疫球蛋白可能增加﹝尤其是A型免疫球蛋白﹞。對於診斷不明確的病人,「B27型人類白血球抗原」(HLA-B27) 陽性與否可為參考。

X光攝影
X光攝影對診斷極有幫助,薦腸關節炎與脊椎炎皆可經由一般X光攝影得到診斷。

核子醫學檢查
核子醫學骨骼掃描﹝Bone scan﹞對僵直性脊椎炎的價值在追蹤及評估疾病的活性,,對早期薦腸關節炎的診斷亦有幫助,但對已經纖維化或 黏合的病灶則無助益,不能用以評估疾病的嚴重度。

診斷準則

目前普遍認定的診斷標準,是1984年Dr. van der Linden提出的(表3):

表3. 僵直性脊椎炎診斷準則 (Modified New York criteria,1984)

下背痛及僵硬,休息無法減輕,3個月以上
腰椎運動範圍受限
擴胸範圍受限
X光有薦腸關節炎,雙側2級或單側3級以上

確定診斷:第4點 加 1-3中任何一點1987年Dr. Linden又提出新的診斷標準Linden criteria(表4),此標準適度地反應了家族病史及fs24 HLA-B27的角色,應可提高診斷的敏感度,值得推廣。

表4. 新的診斷標準(Linden criteria,1987)

一、發炎性下背痛,45歲以前發病
二、HLA-B27陽性或家人有AS病史,且有下列 任何一點者:
  反覆性無法解釋的胸痛或僵硬
  單側葡萄膜炎及肌腱,韌帶與骨骼交接處的發炎
  其他血清陰性脊椎關節病變
三、腰椎運動範圍受限
四、擴胸範圍受限
五、X光有薦腸關節炎


治療

僵直性脊椎炎的治療目標為:
1.減輕疼痛。
2.保持脊椎活動範圍及功能,並預防併發症的發生。

一、病人教育與遺傳諮詢

  僵直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的,因此,讓病人了
  解疾病的病程、預後及可能的併發症,並能充份地配合追蹤及治
  療是最基本的。醫師應適當地給予病人遺傳諮詢及生活型態的衛
  教。睡眠干擾常是主要的問題,教導病人睡姿宜平躺或趴睡,枕
  頭宜低,床板宜硬,鋪約五公分厚之軟墊。在遺傳諮詢方面,據
  統計,所有HLA-B27(+)的人,有2-10%終將發展成AS;若爸爸為
  AS病人,則小孩得AS之可能性約為10%。

二、運動及物理治療

  運動對僵直性脊椎炎病人是非常重要的。對減輕疼痛,保持脊椎
  活動範圍及增進生活品質皆有幫助。運動種類不限,原則上只要
  能活動關節的運動皆可,如柔軟體操、游泳、跳舞等都是很好的
  運動。少數不動脊椎的運動﹝如自行車﹞及劇烈碰撞的運動﹝如
  拳擊﹞則應避免。維持正確的姿勢也很重要,應避免長時間維持
  一個姿勢不動﹝如攤在沙發上看電視﹞;鼓勵病人多做伸展運動
  及伸張脊椎的運動,以預防脊椎的變形。

三、藥物治療

  消炎止痛藥(NSAID)

  目的在減輕疼痛,使病人能多做運動,並增進生活品質;亦不能
  改變疾病的病程及活性。劑量可由病人根據疼痛程度自行調整給
  藥,以晨間僵硬為主的症狀,可於睡前投與長效劑量。可能的副
  作用為:腸胃不適、水腫、腎功能障礙等。

  免疫調節劑

  最常被使用的藥是「磺胺匹林」Salfasalazine,具有調節滿免
  疫系統的功用,可改變僵直性脊椎炎的疾病活性。一般建議應
  早期使用,適應症包括:

   ○16歲以前發病者
   ○疾病活性仍高時
   ○有週邊關節炎及關節外症狀者
   ○發病初期5-10年內。少數人使用後有副作用─主要是皮膚
   ○過敏、腸胃不適、肝功能障礙等

四、手術

  對脊椎嚴重變形的病人,可以手術改善關節功能。髖關節嚴重
  受損時可行關節修補或置換術。


病程及預後

僵直性脊椎炎的病程通常是慢性、反反覆覆的。評估疾病活性最好的指標是病人的症狀。整體而言,僵直性脊椎炎的預後是相當良好的,一般並不影響壽命。百分之九十的病人仍然可以擁有良好的生活品質。預後不好的指標是:

1.發病年齡小於十六歲
2.有週邊關節炎者
3.侵犯關節以外器官的病人
4.疾病活性常居高不下者


結語

僵直性脊椎炎是一個常見但卻容易被忽略的疾病,吾人應正視這個問題。經由詳細的病史詢問、理學檢查、X光攝影及醫師的警覺心,要診斷僵直性脊椎炎其實並不難。尤其年輕人的反覆下背痛,若併有晨間僵硬,應考慮僵直性脊椎炎之可能。早期診斷及治療有助於改善病程並增進生活品質。治療原則為多運動並適當地使用免疫調節劑﹝如Sulfasalazine﹞。一旦被診斷僵直性脊椎炎,最重要的是定期複診及治療,以避免脊椎變形及併發症。
本文作者:魏正宗醫師

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