「大脖子」與中毒無關請勿驚慌,談甲狀腺功能亢進!

文�林口長庚紀念醫院新陳代謝科 林仁德醫師

西元前1600年中國人已知道海藻和甲狀腺之間有密切關係。目前大家也已知道海藻、海帶等食物內含有大量的碘。碘被人體攝取後,大部份會被吸收到甲狀腺,而碘正是甲狀腺荷爾蒙製造中重要的原料。因而碘和我們今天要談的甲狀腺機能亢進有密切關係。由於碘是甲狀腺荷爾蒙之主要原料,對甲狀腺功能亢進病人,我們常勸病人少吃含碘量高之食物,以防止其病情惡化。

甲狀腺機能亢進在新陳代謝門診是常見之疾病,在介紹前,大家須先了解一個觀念。探討甲狀腺疾病,必須要先了解的是我們所要討論的疾病是解剖學上的障礙或是功能上之障礙。解剖學上的障礙所指的是外表能看到的異常;如同民間大家常說的〝大脖子〞;指外表看起來的腫大。它可以是一顆(單一結節),或是多顆(多發性結節)。功能上的障礙,就是我們今天所要談的主題,指的是血中甲狀腺荷爾蒙濃度之高低。甲狀腺功能亢進即是指病人血中甲狀腺荷爾蒙濃度比正常人高。也就是一般俗稱〝有毒〞;若荷爾蒙濃度正常則表示〝無毒〞。

引起甲狀腺功能亢進原因很多,其中最多之原因有兩類:第一類是瀰漫性地甲狀腺腫造成之甲狀腺機能亢進或稱格雷氏疾病(Graves’Disease)。此疾病以20至30歲女性病患居多。致病機轉是導因於自體免疫的關係。第二類是多發性甲狀腺結節所造成之甲狀腺機能亢進,此類病人年齡一般較長約50至60歲。多數病人常併發於早已存在腫大但功能正常之甲狀腺。其它造成甲狀腺功能亢進的原因如單一結節,亞急性甲狀腺炎,腦下垂體腫瘤。

就一個年輕甲狀腺功能亢進病人而言,幾乎是不須經抽血檢查而由臨床表徵就可診斷。患者大都是焦慮不安、手腳發抖、心跳急促、出汗;體重急速下降。這些均是此類病患常見的表徵。但對於年紀較長,如60歲以上之病人,此些症狀則較不明顯。相反的,有些人反而外表看起來冷漠。部份年長病患是以心律不整來呈現。有名的例子如美國前總統布希,在慢跑中發現有心律不整,經進一步檢查證實是甲狀腺機能亢進。就格雷氏疾病而言,典型的臨床表徵有三個:眼凸、甲狀腺瀰漫性腫大,足部有脛前粘液水腫(Myxedema)。但目前在台灣,病人一有症狀就會開始治療,此三種特徵同時呈現在一個病人身上已不多見。以足部粘液性水腫而言約只有5∼10%病人會發生。且多是瀰漫性粘液水腫。病人會有足部腫脹,但用力壓腫脹部位卻不會有凹痕。少數病人在小腿前部會有脛前局部性粘液水腫,在局部地方會像橘子皮一樣粗粗地鼓起。

對甲狀腺功能亢進病人之正斷診斷。較常做的是血中甲狀腺荷爾蒙濃度之分析及甲狀腺核子醫學影像掃描。甲狀腺荷爾蒙濃度之測定除了確定甲狀腺功能亢進之診斷外,治療後之追蹤檢查也是很重要。有些病患在以抗甲狀腺藥物治療後導致甲狀腺荷爾蒙濃度過低,此時會引起腦下垂體甲狀腺促素上升。反而會使病人之甲狀腺更加腫大。

筆者在門診曾看到病人,自行服用抗甲狀腺藥物,三年後再回診,造成甲狀腺極度腫大之後果。在驗血檢查中,除了解甲狀腺荷爾蒙濃度高低外,也能探究病人血液中導致此疾病之抗體的高低。由此抗體之高低,醫師也可做為長期治療後可否停藥的參考。

甲狀腺機能亢進之治療主要有三種方式:藥物治療,放射線碘治療及手術治療。其間治療方式各有其優缺點。彼此間之交替應用即是醫師治療甲狀腺機能亢進病人之藝術。以藥物治療而言,優點是併發症較少;缺點是耗時較長。一般治療甲狀腺機能亢進之藥物,較多之副作用是皮膚癢及發疹,約佔藥物治療病人之3%。而較嚴重之併發症是肝功能異常及無白血球症。然而其發生之比例相當低。大多數患者在無白血球症前均會有白血球降低,因而影響到病人之免疫力。所以在臨床上,我們若遇到甲狀腺機能亢進病人治療中有感冒不癒、發燒,或任何免疫力下降之表徵時一定要驗一下白血球。若白血球有下降至白血球減少症時,此時將使用之抗甲狀腺藥物停掉則白血球可逐漸回升。因而藥物之治療在醫師監督下,大部份發生副作用的情形是可挽回,或避免的。以此藥物治療一年至一年半,有三分之一接受治療之病人可能痊癒不再復發,然而大部分病人,乃將在往後日子中再復發,此點是藥物治療之缺憾。

第二治療方式是放射線碘。國人近年來對游離輻射由於了解不夠深入,往往會有排斥之心態。以放射線碘治療而言,許多病人一聽到放射線就不敢服用。相較於美國總統布希,在診斷後很快地就用放射線碘來治療,其間心態的差異是值得我們深思的。我們科內一位醫師在說服病人使用放射線碘治療會說〝你原子筆都天天在用,竟然不敢用原子碘?!〞然而以此鼓勵病人服用放射線碘之效果仍有限。

事實上,使用放射線碘治療甲狀腺功能亢進,在權衡得失利弊下,仍不失為最好的一種治療方式,但是必須去了解它的好壞。好處:方便不須長期服藥,不須手術;壞處:須長期追蹤。半年至一年做一次甲狀腺功能檢查,因在長期追蹤下,有三分之一至一半病人會有甲狀腺功能低下。此時則長期須服用甲狀腺荷爾蒙,因甲狀腺荷爾蒙服用簡單且藥價不貴,因而也不是什麼麻煩事。所以放射線碘治療對不考慮近期懷孕之甲狀腺功能亢進者是可行之治療方式。

第三種治療方式是手術療法。此治療方式是快刀斬亂麻,速戰速決,相當符合年輕人的心理。對大部份患者在付出痛苦代價後均可得到滿意結果,不用再服藥。但此治療方式的缺點是少數〝運氣不好〞之病患,因手術之併發症而造成甲狀腺功能低下,副甲狀腺功能低下,聲帶之神經受到影響而聲音沙啞等等。雖然發生之機會不大,但在世界上各大醫學中心也均會發生,只是比例之多寡不同而已。因而在三種治療方式之中,常須依臨床之狀況及病人之習性,經由有經驗的醫生判斷,再對病人作最好之建議。例如一個能好好吃藥病人且甲狀腺不很大,則吃藥治療是最好方式。相反的,一個病人吃藥時,吃一天,停二天且甲狀腺腫大極明顯,則較適合手術治療。這邊提到甲狀腺腫大之程度,以甲狀腺專科醫師來看是很容易由理學檢查來判定。據以往報告,甲狀腺愈大,藥物治療後停藥,其再發之比例將愈高。這是大家知道的事實。若吃藥治療後再發,則手術及放射線碘是列入考慮之治療方式。

由於國內有多位影星患有甲狀腺疾病,因而也有人談到甲狀腺功能亢進是否在〝美女〞上發現較多。事實上,甲狀腺功能亢進患者,由於毛髮較細,皮膚也較細緻,且易冒汗。因而會使人有此聯想。

由於甲狀腺機能亢進多是因異常之免疫球蛋白造成之體質性疾病。不論內外科治療方式,只針對甲狀腺治療而沒有改變體質─異常免疫球蛋白之存在。因而此疾病往往是終其一生存在。典型的病例,在門診中我們追蹤、治療了十幾年,最後也和病患幾近成了朋友。患者一開始常是未婚年輕女性。在得病後經檢查接受藥物之治療,在此療程中,許多患者就面臨懷孕的問題。基本上自體免疫之疾病在懷孕的時候均會比較緩解。相反地,在生完產後原本已在控制下之甲狀腺機能亢進則比較容易復發。因而對婦女在生產後急遽體重減輕之病患須特別注意是否產後甲狀腺功能亢進再度復發的問題。懷孕中藥物的服用常造成患者心中之恐慌,因此在此須強調抗甲狀腺功能亢進藥物中Procil(普樂治)由於上市最久,目前並不認為對胎兒有任何不利之影響。若治療甲狀腺功能亢進中,發現懷孕,須和醫師檢討使用之藥物。若只有服用Procil可繼續使用,但須密切地追蹤甲狀腺功能且常與醫師討論病情。生產後若有餵奶之必要,則抗甲狀腺藥物必須停用,因藥物可能會經胎盤至奶汁餵給嬰兒。如此將造成嬰兒之甲狀腺功能低下。在此一階段中女性病患是蠻辛苦地,除了懷孕生產須擔心外,生活、工作的壓力,也是甲狀腺功能亢進再發之主要因素。有些病患更有眼凸性的變化,造成內心上極大之壓力。因而許多病例就想手術一了百了。對藥物治療再發,甲狀腺較大,及藥物過敏病例,我們也希望病患接受開刀。但若是正值眼凸病變正急遽地惡化,我們則希望病人暫緩手術。因手術中造成甲狀腺抗原大量釋出,可能造成眼凸之急速惡化。大部份病人眼凸之惡化會在半年中穩定下來,此時再手術,則併發症較少。

大部份病患在經過生殖年齡後,甲狀腺機能亢進並不會就此作罷,在更年期往往會有另一波之發作。值此更年期,性荷爾蒙遽烈變化之際,常使得已控制好之甲狀腺疾病再次〝發作〞。此時常須和停經症候群作一個鑑別診斷,由於患者在此階段已沒有懷孕的壓力,醫師在此時常會建議病人服用放射線碘。在經過一次或多次放射線碘治療後,病也會痊癒。然而值得提醒的是半年至一年作甲狀腺荷爾蒙之追蹤是必要的。因隨著時間,患者可能造成甲狀腺功能低下。甲狀腺功能低下和甲狀腺功能亢進正是甲狀腺疾病之兩個極端。初期甲狀腺功能低下並沒有什麼症狀。然而在經過數年後甲狀腺功能低下會使得病人體重常會逐漸增加,虛胖,心跳減緩,畏寒,皮膚粗糙,血脂肪上升,行動緩慢。少數病人在經過其它疾病衝擊後會造成不省人事(粘液水腫昏迷)。此乃內科病人之急症。因而對甲狀腺功能低下之早期偵測與提昇治療是刻不容緩的。且甲狀腺功能低下之治療並不困難,只須長期每日服用一至兩顆藥物即可。

總之甲狀腺功能亢進並非少見之疾病,面對此疾病,探究疾病之原因,避免含高碘食物之攝取,降低工作壓力,與您所信賴的醫師討論長期之治療方針。且適時地回診追蹤是與此病共處之最佳方式。
本文作者:林仁德醫師

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