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C型肝炎病毒感染之另番面貌,談「冷澱球蛋白症」!

文�台中榮民總醫院過敏免疫風濕科 藍忠亮主任
  陽明大學醫學院內科副教授
  美國風濕病學院院士

C型肝炎病毒會引起肝炎、肝硬化且與肝癌有關,較為人所知悉。但C型肝炎病毒感染之另種面貌,即冷澱球蛋白症,會引起許多肝外症狀,則較少為人所提及。

病例一
四十二歲男性,已有C型肝炎六年,無高血壓及糖尿病病史,六個月前發生腦中風,三個月以來手腳多處關節腫痛,住院一週前發生下肢廣泛之微突紫斑,經住院免疫風濕科檢查,發現第二型冷澱球蛋白及抗心脂質抗體陽性,而引起以上諸病變,以干擾素治療後症狀消失。

病例二
五十二歲女性,患有手指、膝、踝及足部間歇性且對稱之關節炎五年,因類風濕因子陽性而被診斷為類風濕關節炎,遍尋中醫、中藥無效,而來免疫風濕科求診,經查明肝功能正常,但血清中發現有第二型冷澱球蛋白及C型肝炎病毒,而以干擾素治療,至第二個月時,關節炎已全部消失,迄今一年未發,且類風濕因子變為陰性。

病例三
四十八歲女性,一年前健檢發現血清有極高效價之類風濕因子,而全島各處尋醫,皆無法找出病因,後到本院免疫風濕科求診,發現病患已有中等程度眼乾口乾之乾燥症,肝功能正常,但血清中發現有第二型冷澱球蛋白及C型肝炎病毒,尿檢發現病患已有腎臟炎,而以干擾素治療六個月後,乾燥症大幅改善,類風濕因子消失,腎臟炎已治癒。

病例四
五十六歲男性,患有輕微慢性型肝炎五年,肝功能時好時壞。最近一年來雙腳麻木不停,刺痛逐漸加劇,在外曾接受神經傳導檢查,證實為多發神經炎,但治療未見療效,而來免疫風濕科求診,經檢查證實血清中有第二型冷澱球蛋白及C型肝炎病毒,而以干擾素治療,第五個月後神經炎症狀全消。

前言

C型肝炎病毒會引起肝炎、肝硬化且與肝癌有關,較為人所熟悉。但C型肝炎病毒感染之另種面貌,即第二型冷澱球蛋白症,會引起許多肝外症狀,則較少為人所提及。在台灣第二型冷澱球蛋白症以前很少被報告過,近兩年來我們發現了三十二例第二型冷澱球蛋白症患者,其中以C型肝炎感染引起者為最多,而多無明顯肝炎症狀,若不察則診斷不易,從這些發現,臨床上對冷澱球蛋白症的警覺性應該更受到重視。因為C型肝炎感染在台灣並非罕見。而我們也證實在台灣之第二型冷澱球蛋白症百分之九十五係C型肝炎感染所引起。

冷澱球蛋白之定義

冷澱球蛋白係指病患血清在實驗室中遇冷沉澱而回溫融解之蛋白。冷澱球蛋白以免疫化學方法鑑定可進一步依其成份分為三型,即第一型冷澱球蛋白:由單株免疫球蛋白組成,不具類風濕因子活性,通常發生於淋巴細胞增殖性疾病,第二型冷澱球蛋白:主要由多株IgG及單株具類風濕因子活性之IgM所混合組成,第三型冷澱球蛋白:主要由多株IgG及多株IgM所混合組成。第二型及第三型冷澱球蛋白病患血清中也常有類風濕因子之存在。

C型肝炎病毒感染與冷澱球蛋白

C型肝炎病毒感染後一段時間,有百分之三十之病患血清中會有第三型冷澱球蛋白,但此第三型冷澱球蛋白較少引起症狀,另有百分之二十之病患血清中會有第二型冷澱球蛋白,其中部份病人因體質較為特殊,其冷澱球蛋白之成分在組織中沉積,會引起冷澱球蛋白症。且此類併發第二型冷澱球蛋白症之病人,有一半會有肝功能異常,但無明顯肝病症狀,另一半病人則肝功能一直正常,臨床不易察覺。因冷澱球蛋白之測定及分型係屬於較高難度之檢查,品管較為困難,而冷澱球蛋白症之症狀甚為廣泛多樣較難捉摸,因此診斷C型肝炎病毒感染引起之第二型冷澱球蛋白症,並非易事。

C型肝炎病毒感染合併冷澱球蛋白症之症狀

C型肝炎病毒感染不僅引起肝病變,且會因第二型冷澱球蛋白症而引起肝外病變,而肝外病變所呈現之另一面貌, 依據國外文獻係近六年來才陸續被發現證實,因此大部份之醫師及民眾對此面貌還不熟悉。冷澱球蛋白症之症狀甚為廣泛多樣,會有微突之紫斑、關節炎、腎臟炎、神經炎、腦中風或乾燥症單獨發生或以上任何數個症狀同時發生。病患血清中也常有類風濕因子、抗核抗體、抗甲狀腺抗體之存在,因此有些病患也有可能被誤診斷為類風濕關節炎或全身紅斑狼瘡、血管炎。

C型肝炎病毒感染引起第二型冷澱球蛋白症之診斷

臨床上對此病有較高之警覺性極為重要,加以測定病患血清中第二型冷澱球蛋白之有無:

任何紫斑症﹝尤其是病灶微突﹞、腎炎、關節炎、乾燥症、
 神經炎等單獨發生或以上任何數個症狀同時發生,但原因不
 明時。
若病患血清中有類風濕因子,而原因不明時。
慢性C型肝炎病患,有紫斑症﹝尤其是病灶微突﹞、腎炎、
 關節炎、乾燥症、神經炎等單獨發生或以上任何數個症狀同
 時發生時。

C型肝炎病毒感染合併冷澱球蛋白症之治療

干擾素的使用是目前治療C型肝炎病毒所引起冷澱球蛋白症最被推薦的方式,使用干擾素治療C型肝炎病毒所引起冷凝球蛋白症,有高達77%的反應率,同時會達成長期的緩解。

結論

在台灣C型肝炎感染導致冷澱球蛋白症及自體免疫症狀之病患,應會持續增加。因病患常無明顯肝炎症狀,甚或肝功能正常,且肝外病症之範圍相當廣泛,若未得到正確診斷,預後不佳。此類病患常不會到肝膽科求診,各科醫師及民眾都應特別注意。
本文作者:過敏免疫風濕科藍忠亮主任

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