呼吸道急救指南：“喘”起來要人命，“藥”如何是好？

文／臺北市立聯合醫院婦幼院區藥劑科　郭美華藥師

「好花不常開，好景不常在，……今宵離別後，何日君再來？」好柔美動聽的歌聲，但主唱者—鄧麗君早已香消玉殞；林翠、崔愛蓮、柯受良都遽然辭世，她（他）們全是因為沒有控制好氣喘而喪失了寶貴的性命，讓人不甚唏噓。「氣喘病」，“喘”起來真的要人命！

壹、通論

一、氣喘病的定義：

氣喘是氣道上皮組織的慢性過敏性發炎反應，增加氣道對各種外在或內在刺激物的敏感性以及氣道的阻塞所形成的一種慢性疾病。臨床上會出現咳嗽、胸悶、呼吸困難、喘鳴音，尤其是半夜或凌晨更為明顯，持續發炎反應達一段時間常會造成氣道變形，急性大發作時可導致嚴重呼吸困難、呼吸衰竭，甚至死亡。通常多數氣喘病人有過敏體質。

二、氣喘造成的全球性負擔：

１、氣喘盛行率日漸上昇，已是全世界常見的慢性疾病之一：
　　全世界約有三億人口罹患氣喘病。
２、氣喘的死亡率高：
　　全球每兩百五十人死亡人口當中就有一人死於氣喘。
３、氣喘病人經濟負擔增加：
　　直接和間接支出增加，生活能力降低，收入減少。

三、臺灣的盛行率：

１、盛行率—2002年依ISAAC（國際兒童氣喘暨過敏研究）
　　於臺北市國中一年級生約14.6％、國小一年級生約19.9％、
　　成人則約為7.7％。
２、民國85年及89年皆位於十大死因之一，93年是第十一位，
　　而每年約有1400～1500位病人因氣喘發作而死亡。

四、氣喘的危險因子：

　●宿主因子　　　　　　　●環境因子
　─遺傳體質　　　　　　　─室內過敏原
　─異位性體質　　　　　　─室外過敏原
　─呼吸道的高度敏感性　　─工作場所的致敏物
　─性別　　　　　　　　　─吸菸及二手菸
　─種族　　　　　　　　　─呼吸道感染
　　　　　　　　　　　　　─寄生蟲感染
　　　　　　　　　　　　　─社經地位
　　　　　　　　　　　　　─家族大小
　─食物及藥物
　─肥胖

五、氣喘嚴重度的分類：

補充：表格中(尖峰呼氣流速值)
輕度持續性─大於預測值80％，變異度介於20％～30％
中度持續性─預測值介於60％～80％，變異度大於30％

六、氣喘藥物的分類：

１、長期控制劑(Controller)：預防氣喘發作，防止症狀的產生
　　包括：類固醇（口服或吸入劑）
　　　　　長效乙型交感神經興奮劑（口服或吸入劑）
　　　　　巨細胞穩定劑
　　　　　長效茶鹼
　　　　　白三烯素拮抗劑

２、症狀緩解劑(Reliever)：迅速解除氣喘發作的症狀
　　包括：短效乙型交感神經興奮劑（口服或吸入劑）
　　　　　全身性類固醇
　　　　　抗膽鹼支氣管擴張劑
　　　　　茶鹼製劑

貳、使用藥物應注意事項

一、階梯式治療：採用『急升緩降』的原則

　　降階治療：一旦氣喘得到控制且維持三個月以上，
　　　　　　　原來用藥種類及劑量，可以逐漸減輕，
　　　　　　　減少維持性的治療藥物或藥量。

　　升階治療：若一個階段無法控制氣喘，即可升階進入下一個階段。
　　　　　　　但升階以前要先查核病人的用藥技巧是否正確？
　　　　　　　是否遵照醫師藥量使用？是否有進行環境的控制？

　　　第一階：必要時可不定期吸入短效支氣管擴張劑
　　　第二階：每日藥物包括低劑量吸入性類固醇或單獨使用
　　　　　　　緩釋型茶鹼.Intal.白三烯素拮抗劑
　　　第三階：每日藥物包括吸入性類固醇或
　　　　　　　再加長效支氣管擴張劑或加長效乙型
　　　　　　　交感神經興奮劑或加白三烯素拮抗劑
　　　第四階：需要多種控制藥物一起使用

二、長期控制劑的使用原則

１、吸入性類固醇是首選藥，如Pulmicort(可滅喘)、Duasma(蒂舒滿)
　　抑制呼吸道發炎最有效，幾乎沒有全身的副作用。
２、兒童長期(1-13年不等)使用吸入性類固醇並無持續性生長的影響，
　　只有在第一年會受影響，但最後之身高並無差異。
３、含有類固醇的吸入劑，使用後要嗽口。
４、長效型乙型交感神經興奮劑，如Serevent(使立穩)、Oxis(優吸舒)
　　減少分泌發炎介質，氣管平滑肌放鬆及增加纖毛清除痰。
５、目前已有二合一藥品，是吸入性類固醇與長效型乙型支氣管擴張劑
　　合併，如Symbicort(吸必擴)、Seretide(使肺泰)，
　　可達加成作用，用於中重度氣喘且提高順從性。
６、巨細胞穩定劑，如Intal(咽達永樂)可抑制過敏物質釋出，
　　用於輕度持續型病人。
７、白三烯素拮抗劑，如Singulair(欣流)、Accolate(雅樂得)
　　用於已使用吸入性類固醇仍不能使症狀穩定的病患，
　　亦可與吸入性類固醇並用。
８、不管喘不喘，需每天規律使用(除非是輕度間歇性階段)。
９、不要自覺病已好就停藥，而造成治療不足夠，使得呼吸道反覆發炎
　　，導致呼吸道纖維化而對藥物反應差，使肺功能持續變壞。
１０、不可以當急救藥。

三、症狀緩解劑的使用原則

１、吸入性短效乙型交感神經支氣管擴張劑為首選藥，
　　如Berotec(備勞喘)、Ventolin(泛得林)，
　　急性發作時立即吸入或運動前10~15分鐘吸入可預防氣喘發作。
２、抗膽鹼支氣管擴張劑，
　　如Atrovent(定喘樂)、可降低迷走神經反應，擴張支氣管，
　　但藥效較弱較慢，可做為第二線用藥。
　　合併乙型交感神經支氣管擴張劑，
　　如Combivent(冠喘衛)作用可加成。
３、若每個月使用一瓶以上的急救型支氣管擴張劑，
　　表示氣喘控制不佳，應回診就醫。
４、長期持續『只』使用乙型交感神經興奮劑，
　　會減少病患保護支氣管受刺激收縮的能力，
　　停止使用後會引起反彈性氣管敏感度增加，
　　不建議每天規則性單獨使用，而是在必要時才使用。

四、大多數氣喘病患，需要備兩類氣喘藥物

１、快速緩解藥物(Reliever)能夠迅速作用，
　　放鬆氣道周圍縮緊的肌肉，使氣道開通，
　　立刻使呼吸道變得更加順暢。
　　如：短效支氣管擴張劑。在需要時使用。
２、預防性藥物(Controller)保護肺預防氣喘發作，
　　能夠協助控制你的氣喘病並減少突然發作的機會。
　　需長期規律的使用。
３、隨時要準備將氣喘藥物帶在身邊，
　　並注意用藥還剩多少。

五、氣喘病人應小心使用的藥物：

一般預估約有10％的氣喘急性發作是因藥物副作用所造成的，對使用下列藥物應特別小心。

１、消炎止痛藥：
　　阿司匹靈及其他非類固醇抗發炎藥，對此類藥敏感的患者，
　　會誘發氣喘惡化發作及其他副作用，如血管水腫、蕁麻疹、
　　瀰漫性面部潮紅、流眼淚甚至休克。
２、心臟血管用藥：乙型交感神經阻斷劑(如Propranolol)、
　　ACE inhibitor(如 Captopril)
３、眼科降眼壓藥：如Timolol
４、放射性顯影劑：可先服用藥物來預防過敏性反應


參、氣喘的治療目標

一、使病患能每日全無慢性症狀，或僅有輕微症狀發生(包括夜間症狀)
二、很少急性發作，若有發作也很輕微
三、沒有緊急求診的紀錄，不需要(或很少)急用乙型交感神經興奮劑
四、日常生活(包括運動)不受限制
五、尖峰呼氣流速值接近正常，早晚差異度小於20％
六、沒有藥物引起的副作用，或僅有輕微副作用
七、避免發生致命狀況


肆、病人自我監測

一、記錄臨床症狀
二、記錄使用藥物
三、以尖峰呼氣流速計或肺功能測量機器監測氣道功能
　　(PEFR，peak expiratory flow rate)：反應呼吸道阻塞的程度

　　■1確認指標歸零
　　■2採站立姿勢，先吐氣，再盡力深吸氣到飽
　　■3水平握住峰速計，注意手指不要阻礙指示游標的移動
　　■4兩唇緊包住吹氣口，盡最大速度用力瞬間呼出
　　■記下游標移動到的數值。休息30秒再重複步驟1至4，
　　　選三次結果中最高值紀錄下來
　　　
　　尖峰呼氣流速計變異度
　　＝(PEFR晚上－PEFR早晨)／1/2(PEFR晚上＋PEFR早晨)＊100％

伍、結語

綜觀以上，有效的處理氣喘包括衛教、客觀的測量肺功能、環境控制及正確使用藥物。氣喘或許無法治癒，但它是可控制的，可以和一般人一樣有正常的生活，可以工作、遊樂及上學，也可以維持良好的夜間睡眠品質。


References:
1、Patient Education for Asthma – GINA 2003
2、疾病與療效管理之認知與執行–以氣喘疾病為例 2003
3、氣喘診療指引2005

本文由【KingNet國家網路醫藥】提供