子宮外孕手術治療法─如何選擇保留性或根除性的手術?

文�基隆長庚醫院婦產科 劉育宏醫師

最早的子宮外孕手術在1883年,歷經百餘年的發展,腹腔鏡現在已經是子宮外孕手術的第一選擇。比較起傳統的開腹手術,以腹腔鏡進行子宮外孕手術有手術時間短、較少的疼痛、較快的恢復、住院天數短及醫療費用節省的優點。但是並非所有子宮外孕手術都適合用腹腔鏡進行。這些不適用腹腔鏡的情況包括:狀況不穩定的病人,嚴重的骨盆腔沾粘,或進行手術團隊對腹腔鏡的經驗不足。

以腹腔鏡進行子宮外孕手術已經是共識,但是腹腔鏡本身不是一個手術名稱,它好比是大廚師的新式菜刀,要端出什麼菜,可以依病人的需求量身訂做。一般而言,越早診斷的子宮外孕進行手術時會有越多的選擇。

95﹪的子宮外孕發生在輸卵管,所以先討論這種情況。當病人想保留未來的生育能力時,可以進行輸卵管切開術。手術的概況是:把臃腫的輸卵管切一個一至一點五公分的縱向開口,然後幫輸卵管「減肥」,就是把埋藏在輸卵管的子宮外孕,抓剪沖吸乾淨,當然原則是儘量減少對輸卵管的傷害。再來就是止血,理想的手術應該讓輸卵管恢復苗條,而又不至於「翻白肚」(被止血電燒烤熟了)。

至於根除性的手術指的是輸卵管切除術,即把發生子宮外孕的輸卵管(當然連同在內的子宮外孕)斬草除根。對於沒有生育意願的人這是標準的手術法。此外有某些情況即便病人希望也無法保留輸卵管,如:出血不止、嚴重毀損的輸卵管、很大的輸卵管外孕(五公分以上)、同一輸卵管的第二次外孕,以上的情況還是直接進行輸卵管切除術比較妥當。如果以增產報國的眼光來看,保留輸卵管有比較好嗎?以下有一些數字可以參考。保留輸卵管:再度子宮內懷孕率53.0﹪再度子宮外孕率14.8﹪;輸卵管切除術:再度子宮內懷孕率49.3﹪再度子宮外孕率9.9﹪。

持續存在的子宮外孕

這事關醫師的名聲!在常耕醫院虛擬門診中,某劉姓醫師玉紅:小姐你的子宮外孕還在!龔性病患福彩:啊∼∼(然後shock!)病患大概很難接受這樣的事實:明明開過刀事情確還沒有解決!嗯!數字會說話,子宮外孕以腹腔鏡進行輸卵管切開術其中8.3﹪的人會遇到這種情形;相對於以傳統開腹手術進行輸卵管切開術有3.9﹪會有類似遭遇。因此許多醫學文獻上的作者都建議保留輸卵管的子宮外孕手術後應抽血追蹤β-hCG,如果術後第一天 比起術前β-hCG下降的幅度小於50﹪,那子宮外孕有可能還持續存在;反之如果下降的幅度超過50﹪,那有85﹪的機會子宮外孕治療已經成功。

子宮外孕的另類手術療法

對於情況穩定的病人(意指子宮外孕還沒破掉,且血壓心跳正常)也可以透過腹腔鏡或超音波把化學治療藥物methotrexate直接打到子宮外孕組織中。當然這個藥也可以直接打在病人身上(靜脈注射或肌肉注射給藥 劑量50mg/m2)。各種治療的效果如下-成功率:經腹腔鏡給藥89∼100﹪,經超音波給藥70∼83﹪,全身性給藥86∼94﹪。當然所謂另類手術療法就是非主流,不是每個人都適用,一般只有輸卵管外孕尺寸小於三公分,β-hCG的檢驗值小於2000 mIU/ml,子宮外孕的胎兒沒有心跳,才會考慮這種侵襲性較少(對輸卵管而言)的另類手術療法。

子宮外孕稀有族群的手術治療

少數的子宮外孕(不到7﹪)會出現在子宮角、腹腔內、卵巢、子宮頸等人煙罕至的地方。宛如長了腳的受精卵一旦跑到這些地方來,手術治療就得個別考量。

子宮角外孕約佔所有子宮外孕的2∼6﹪傳統上認為子宮角外孕手術需要把整個子宮角切除然後縫合。縫合的最主要目的是避免日後正常懷孕導致子宮破裂於原手術地點。所以若以腹腔鏡進行子宮角外孕的手術,操刀的醫師必須精於腹腔鏡的縫合技術。如同輸卵管外孕,越早的診斷能夠帶來越多的手術選擇與侵襲性較少的處置。早期診斷的子宮角外孕也可以使用前述的另類手術療法,把methotrexate局部打到子宮外孕組織中,以避免對子宮進行破壞性手術。

腹部子宮外孕及卵巢上的子宮外孕通常很少單獨以超音波就能正確診斷出來,大部分的情況是以腹腔鏡做檢查發現問題所在後進行手術處理。手術處理就是移除子宮外孕組織。腹部子宮外孕有可能會遇到出血不止的情況,因此致死率也比其他種類的子宮外孕高八倍。

子宮頸外孕指的是受精卵跑到子宮頸管去著床,因為位置的關係它碰不得很容易出血不止。在過去要治療子宮頸外孕只能切除整個子宮。由於這二十年來超音波診斷技術的進步,允許醫師早早發現子宮頸外孕,然後做保留子宮的手術處理,如子宮頸搔刮術配合子宮頸內放置氣球壓迫止血,有必要時結紮內腸骨動脈以止血。當然也有人把methotrexate直接打到子宮頸外孕組織中,讓它安樂死。這種治療法的效果也很好。

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