搶救市長夫人,救命連環扣∼醫師談「呼吸治療」篇!

文�柳營奇美醫院加護醫學部 侯清正醫師

當邵曉鈴送到柳營奇美醫院時,在極度的疼痛下血壓只有94/79 mmHg,心跳70/min,看似接近她平時的血壓,實際上己呈現休克徵狀。在急診室就開始給予大量的輸液治療。由於大量的輸注血液及血漿加上休克及胸部挫傷導致嚴重的低血氧也就是急性呼吸窘迫症。

開刀房急救後,在高劑量的強心劑及主動脈氣球幫浦的協助下,血壓也只有100/70,使用100%氧氣下動脈氧氣分壓只有53 mmHg(正常人約100,但使用100%氧氣時應500∼600mmHg),這表示肺部己有嚴重的積水與塌陷,情況非常危急。

在血壓低時,大部份的醫師及呼吸治療師都不敢將呼吸器的壓力調高(吐氣末正壓)將肺部打開改善氣體交換,主要是擔心被撐大了的肺會壓迫右心及胸腔內大血管阻檔血液回流。

事實上,邵曉鈴的肺水腫己使她的肺變小變硬,吐氣末正壓由5公分水柱高的壓力調高至18公分水柱高只是將肺撐回原來的大小,並不會壓迫右心及大血管,但卻可以將肺泡內的水擠出去,改善氣體交換功能,同時解除了因缺氧導致肺動脈血管收縮,使右心的血順利的打入肺臟,流入嗷嗷待哺的左心,再打入全身循環改善組織器官缺氧的危機。同時心臟因為得到更多血流及氧氣,使收縮更有力,才有力量打出更多的血液,形成一個良性循環。

適當的吐氣末正壓可一舉改善心肺功能。當我們將邵曉鈴女士的呼吸器吐氣末正壓調高至18公分水柱高後,動脈氧氣分壓由53 mmHg逐漸上升至127最後離開刀房時是254。靜脈血氧飽合度(ScvO2;代表心臟打出的血量是否能滿足身體需求的生理指標)由24%逐漸上升至50%最後為79%(正常人為70∼75%)。血壓則由100/70上升至130/100。離開開刀房前,在正常麻醉深度下也能維持在120/90。

心臟專家懂心臟,胸腔的專家懂肺臟,但懂得心肺如何相互影響的人並不多。呼吸治療師雖然知道吐氣末正壓對邵女士的重要性,但卻沒決策權,只有隨時觀測各項生理指標變化的加護病房專責主治醫師才敢要求呼吸治療師執行具危險性的治療。換一句話說沒有加護病房專責主治醫師,呼吸治療師的專業是很難展現的。這是第一扣,環環扣請見下期分曉

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