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就是那裏不舒服—年輕男性的慢性攝護腺炎

二十歲的勝男帶著滿臉愁容走進我的門診。他的黑眼圈和滿臉的鬍渣給我的第一印象是:他的睡眠品質一定不好,緊張和焦慮的狀況應該有好一段時間了。簡單打了招呼,我看著他的雙眼,問道:哪裡不舒服嗎?他的眼神迴避了我的問題,目光看向診療室辦公桌的桌腳,嘆了一口氣,無力的說道:就是那裏不舒服!“哪裡?”我接著問。勝男指著在我桌墊下的男性外生殖器解剖圖,用顫抖的食指以圖中的陰莖根部為圓心劃了一個圓,說:就是這裡不舒服。他所指的”這裡”涵蓋了下腹部、骨盆腔、會陰(肛門與陰囊之間)及大腿內側。進一步了解他的過往病史,才了解到:他曾經在13歲時有過一次尿道感染,當時的醫師以他包埋陰莖的包皮過長及個人衛生不佳導致包皮龜頭炎,建議他在感染控制好之後割包皮。於是聽話的割了包皮。在15歲之前,他的泌尿道問題並不明顯。但是眼前的這個問題,如我所預測的,已經困擾他長達五年之久。這五年間,他曾經因為這個問題斷斷續續看過許多醫生。症狀的一開始是頻尿和尿不乾淨,當時他正在台南縣的國中讀書,他的父母帶他去看中醫,並且以”膀胱無力”以及”腎虛”作治療。他的症狀在高中聯考後曾一度好轉。一直到北上念大學後,排便的症狀又反反覆覆,甚至多了下腹悶脹。當膀胱脹尿時,覺得陰囊根部又熱又脹又麻,在小便過程中膀胱及會陰處不舒服,小便結束前後甚至出現會陰處抽痛,小便殘留等症狀。加上頻尿及夜尿的症狀,讓他根本無法入眠,他痛苦極了。


聽到這樣的敘述,我腦中出現幾個可能的診斷,但是在經過肛門指診作攝護腺觸診,以及小便與精液檢查後,我診斷勝男得了青春期及成年男性常見的”慢性攝護腺炎”。隨著現代人生活緊張,性生活複雜,罹患慢性攝護腺炎的男性在一般泌尿科門診的病患中,可說是越來越常見。有鑒於攝護腺炎已經是臨床上常見的泌尿系統疾病,並且長時間困擾許多年輕男性,藉此機會我們就分三部分來詳細了解慢性攝護腺炎。本文就先說明攝護腺炎的分類。


文獻報告中對攝護腺炎的報導可追溯到19世紀末期,當時認為反覆性會陰部的傷害刺激的行為,例如騎馬、過度自慰、過度性行為等等,是引起攝護腺炎的主因,但是卻無法解釋許多沒有性行為也沒有騎馬的年輕男性的攝護腺炎。直到20世紀初期科學昌明的進展,發現細菌感染與攝護腺炎的相關性,更在1950年代開始有文獻指出,有所謂的”非細菌性攝護腺炎”的存在。也就說,沒有明顯臨床上尿路發炎病史的男性,也可能在20到40歲間苦於慢性非細菌性的攝護腺炎。


目前臨床上將攝護腺炎簡單劃分為”急性”與”慢性”。本文的重點放在”慢性攝護腺炎”。根據美國國衛院(NationalInstitutesofHealth)1998年的會議中對攝護腺炎的共識,慢性攝護腺炎在三類的攝護腺炎中屬於第二類與第三類。更詳細來說,第二類攝護腺炎指的是因為長期反覆性的攝護腺細菌感染,引起的症狀與急性攝護腺炎類似,尿液細菌培養以大腸桿菌、革蘭氏陰性細菌或腸球菌居多;至於第三類指的是慢性發炎性的攝護腺炎(IIIA)和慢性非發炎性的攝護腺炎(IIIB)。這類疾病過去被稱為非細菌性攝護腺炎(nonbacterialprostatitis)。這是臨床上最常見,也是臨床醫師及病患最為困擾的疾病之一,也是本文的重點。如同本文的勝男,在青春期曾經有過泌尿道感染,有可能是當時感染的細菌並沒有完全根治,"潛伏”在病患的攝護腺,也可能是之後有過不明顯得尿道感染或復發等等,導致病患從15歲出現明顯的排尿症狀。


慢性攝護腺炎/慢性骨盆疼痛症候群臨床上相當常見於二十歲以上的男性族群,如同前文提到的勝男。曾有文獻報告慢性攝護腺炎/慢性骨盆疼痛症候的盛行率為5-8%。根據1998年美國對慢性攝護腺炎患者的研究統計指出,每年約有二百萬人被診斷為慢性攝護腺炎/慢性骨盆疼痛症候群。另外一項在2000年加拿大的大規模流行病學調查也說明,高達20%的男性其症狀描述與慢性攝護腺炎符合,其中有8-10%有中等至嚴重程度的症狀。


那麼,慢性攝護腺炎有哪些症狀呢?
慢性攝護腺炎(chronicprostatitis)包含了慢性細菌性攝護腺炎(chronicbacterialprostatitis)(即前文提到的第二類)以及慢性骨盆疼痛症候群(chronicpelvicpainsyndrome)(即就是前文提到的第三類),這是臨床上最常見,也是本文的重點。慢性細菌性攝護腺炎一般指的是在攝護腺液中可培養出細菌,顯微鏡下有大量白血球,雖然病患沒有尿路感染的證據,但是仍有一部份的病患可能常會一再的尿路感染。根據美國國衛院共識中的定義,慢性發炎性攝護腺炎又稱為慢性骨盆疼痛症候群。所謂”慢性”是表示病患有長達半年以上的症狀,而前半年的症狀中又必須至少三個月有骨盆疼痛症狀,且找不出特定致病原因。慢性骨盆疼痛症候群一般指的是病患雖然有慢性骨盆疼痛的情形,但是在攝護腺液中培養不出細菌,其中又可依據檢體在顯微鏡檢查高倍鏡下白血球是否異常將慢性骨盆疼痛症候群分為兩類,發炎性慢性骨盆疼痛症候群及非發炎性慢性骨盆疼痛症候群。


不論是慢性發炎性攝護腺炎或是慢性骨盆疼痛症候群,病患都可能常會有會陰部、恥骨上方疼痛,及射精疼痛的情形。慢性攝護腺炎/慢性骨盆疼痛症候群病患的在排尿症狀方面上表現,與慢性細菌性攝護炎類似,病患可能會有頻尿、排尿不適、尿急、夜尿、小便流速變慢、解尿不完全的感覺、尿痛或其他非特殊性等症狀。值得注意的是,按照美國國衛院的定義,慢性攝護腺炎/慢性骨盆疼痛症候群病患診斷上必須先排除可能之疾病,如急性尿道炎,泌尿道腫瘤,泌尿道疾病,尿道狹窄或其他由神經性病變引起的膀胱功能障礙。


症狀除了做為診斷的依據,也做為追蹤的指標。由美國國家衛生研究院所制定的發炎性攝護腺炎指標(NIH-CPSI)問卷,是目前評估慢性發炎性攝護腺炎或是慢性骨盆疼痛症候群患者的標準問卷,包含了骨盆腔疼痛部位、頻率及嚴重度(0-21分),貯存排尿症狀(0-10分)及生活品質(0-12分),依總得分數可把CPSI分為輕度(0-14)、中度(15-29)及嚴重(30-43)(可參考以下網頁資料做為自我的評估:https://surgclinic.myweb.hinet.net/PSindex.htm)。藉由NIH-CPSI的使用,不但可以將症狀量化外,更可以當做治療成效的指標。至於無症狀之攝護腺炎該如何診斷呢?因為這類病人通常沒有泌尿道疼痛的症狀,由於臨床上其他疾病就診接受檢查才發現到攝護腺有發炎現象。對於此類病人,診斷需要仰賴實驗室工具,我們將在下一節詳細說明。接著,我們就來談慢性攝護腺炎的診斷。


面對有此類長期症狀的病患,基本的診斷步驟包含了病史的詢問、身體的理學檢查、中段尿液的檢驗及細菌培養。詳細的病史詢問之後,下一步身體的理學檢查主要就是攝護腺的肛門指診及攝護腺液的檢查。肛門觸診十分重要,將在下一節說明。


在所有慢性攝護腺炎的診斷方法中,肛門觸診攝護腺(DRE)是一個非常重要的檢查。檢查時,讓病患面部朝上躺下,雙手抱住雙腳彎向腹部,由檢查醫師食指伸入病患肛門,觸摸攝護腺。肛門觸診的目的是檢查攝護腺有無分泌物堆積的囊狀病灶,如果有的話就順便做攝護腺按摩,把分泌物擠壓出來。擠壓出來的分泌物,必要時可以拿來做抹片或尿液檢查,也可以用來做細菌培養。這樣對診斷與治療都有很大的幫助。對於慢性攝護腺炎的患者,攝護腺可能會有少許的壓痛及腫脹,病人常有尿急的感覺而引起緊張或恐懼,因此這項檢查十分仰賴醫師的技術與細心。遇到沒經驗的醫師,由於技術不佳的觸診,容易使求診的病患望之怯步。在檢查攝護線的過程中,檢查醫師的手指必須充分以凡士林潤滑,同時注意病患是否有痔瘡,緩慢而且小心的進行觸診,同時告知病患何時應該深呼吸減少緊張,以免造成檢查後病患肛門口異常不舒服,甚至痛苦好幾天。


另外,進一步作尿液的檢驗及細菌培養,幫助判斷是否有尿路發炎及感染。若是有尿路發炎及感染,單純由以上的步驟仍不足以定位病源的位置。這時就必須仰賴仔細的排尿細菌培養。傳統診斷上,要確定下泌尿道感染部位的標準方法是採用Four-glasstest。


1.第一步先收集排尿最初10c.c的尿液(VB1)
2.接著收集中段的尿液10c.c的尿液(VB2)
3.然後類似肛門指診的方式做攝護腺按摩,將攝護腺由旁邊往中間按摩,按摩後收集攝護腺液(EPS),
4.最後再收集一次排尿的最初10c.c尿液(VB3)


將以上收集到的檢體分別做顯微鏡檢查及細菌培養。若是排尿最初VB1感染,代表尿道問題,若是VB2感染代表是膀胱的問題,若是攝護腺液(EPS)及再次排尿的最初10c.c尿液(VB3)感染,代表的是攝護腺的問題。若是收集的檢體在顯微鏡檢查高倍鏡下白血球過高表示陽性反應。其中,攝護腺按摩後攝護腺液(EPS)或尿液(VB3)細菌培養的菌落數大於攝護腺按摩前的前段尿液(VB1)及中段尿液(VB2)細菌培養的菌落數十倍以上,便可定位感染位置,診斷為慢性細菌性攝護腺炎。若是最初的尿液的檢驗及細菌培養,以及之後的Four-glasstest培養不出細菌,便有可能是慢性骨盆疼痛症候群。此類病患雖然攝護腺液中培養不出細菌,卻長期受骨盆疼痛的困擾,在排除其它可能造成類似症狀的疾病後,就可診斷慢性骨盆疼痛症候群。


慢性攝護腺炎的治療
對於慢性攝護腺炎或慢性骨盆疼痛症候群,通常接受攝護腺按摩的病人,在第二天都會感到症狀有很大的改善。因此,攝護腺按摩是一種有效的治療方法。通常按摩做四到八次就可以把阻塞的部位恢復暢通而症狀也可以得到很好的改善。但是對於就醫不便或是有其他顧忌的病患,我們會建議每日兩次以溫水(37度C)坐浴方式增加攝護腺及會陰處的血液循環,以緩解骨盆底肌肉緊張。在藥物治療方面,若是慢性細菌性攝護腺發炎,請配合醫囑持續性服用6-8週的抗生素。在生活作息方面,規律的生活,避免熬夜、避免日夜顛倒、避免過渡勞累、適度的運動以增加身體;性交過程中不宜忍精不射,建議全程使用保險套,事後立即小便;禁止吸煙,盡量少食用刺激性食物,茶類飲料、酒及咖啡;避免長時間壓迫會陰部,如長時間久坐、騎車、開車、騎馬等。


結語
慢性攝護腺炎包含了慢性細菌性攝護腺炎以及慢性骨盆疼痛症候群,是男性泌尿生殖系統常見的疾病,但是因為其症狀與其它泌尿系統疾病引起的症狀相似診斷不易,又因為病情的改善緩慢,使得慢性攝護腺炎的病患遊走於各醫院,終日為其症狀所苦,嚴重影響生活品質。現階段對於慢性攝護腺炎、慢性骨盆疼痛症候群的治療方法都以症狀緩解為主要訴求,但對於疾病本身仍未有明確的效益產生,目前的首要方向應朝向找出更多方法確認致病原因,先確認症狀的實際病因後,才可以有更好的治療成效。



作者小檔案
現任
新加坡國立大學國際衛生政策博士候選人
台灣男性醫學會性功能障礙諮詢顧問醫師
KingNet國家網路醫院泌尿科顧問醫師
世界及亞太性醫學會會員
新加坡泌尿醫學會會員
台灣泌尿科專科醫師
台灣男性醫學會會員
台灣外科內視鏡專科醫師


學歷
新加坡國立大學李光耀公共政策學校公共行政碩士
台灣大學公衛學院預防醫學碩士


經歷
台灣大學附設醫院泌尿部主治醫師
台北市立聯合醫院外科部主治醫師

本文作者:賴育宏醫師

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