黃小姐今年45 歲，過去一年曾有數次突發性劇烈頭痛、以及噁心嘔吐的感覺。這種疼痛有時來得快、去得也快，數次到某醫學中心接受腦波及腦部電腦斷層檢查，也都沒有異常發現； 因此，黃小姐經常以吃止痛藥的方式來緩解可能突發的頭痛。前幾天，黃小姐又發生了一次劇烈頭痛； 這次的疼痛，不但程度非比尋常，且讓黃小姐近乎昏厥，隨即被送往本院急診室。在急診室，黃小姐處於昏睡狀態，腦部電腦斷層檢查發現有瀰漫性蜘蛛膜下腔出血（ 圖一），緊急腦部血管攝影則發現一顆位於腦部深部的動脈瘤，腦神經外科醫師隨即於當天進行腦部手術，順利將該動脈瘤夾除。術後病患逐漸恢復意識，也於一個月後順利出院； 經過幾個月的休養與復健，黃小姐終於逐漸康復。
討論
黃小姐腦部內的動脈瘤不但是造成腦出血的原因，更可能是過去一年中不定期劇烈頭痛的元兇。如果黃小姐能提早發現腦內的動脈瘤並儘早治療，是不是就可以避免之後發生的腦出血呢？ 這樣的一個案例，有以下幾個重要問題值得討論：
一、何謂動脈瘤？
顱內動脈瘤 (Cerebral aneurysms) 並不 是一種腫瘤，而是動脈血管壁上所膨出的一個 囊狀物； 動脈血液往動脈瘤衝擊，便可能造 成相關症狀。動脈瘤的大小、位置、以及形狀 各異，但大部分均位於腦部深處，因此它的臨 床症狀千變萬化，治療與否以及治療之選擇也 較為複雜。
二、動脈瘤的症狀有哪些？
簡單來說，動脈瘤可以分為以下三大症狀：
1. 動脈瘤破裂：
由於動脈瘤不如正常血管來得堅固，因 此在動脈血液不斷的衝擊下，就可能發生破 裂。小破裂所造成的輕微出血，可能只以突發 性的頭痛與噁心來表現（ 如本案例黃小姐早 期之症狀）。較大的破裂所造成之嚴重出血， 就有可能導致意識昏迷甚至有立即的生命危 險； 案例中的蜘蛛膜下腔出血即是典型的一 例，也是動脈瘤最危險的症狀之一。何謂蜘蛛 膜下腔出血呢？ 如果把腦部比喻為我們的身 體，蜘蛛膜就是腦部所穿的其中一件衣服。因 此，蜘蛛膜下腔出血可比擬為身體與衣服之間 的出血。這種出血的特色在於，出血點雖然只 有動脈瘤一處，但血塊會順著蜘蛛膜與腦之間 的空間瞬間遍佈整個腦部，對腦部產生嚴重影 響。
2. 出血以外之其他症狀：
有些動脈瘤，出血機率較低，但因體積龐 大壓迫週遭之神經構造，會使病患出現神經麻 痺等症狀。有些動脈瘤則在內部形成血栓，血 栓再經由血流堵塞住遠端之微小動脈，引起缺 血性腦中風。以上症狀雖不如出血來得急迫， 但其危險性仍不容忽視。
3. 無症狀之動脈瘤：
這一類動脈瘤經常是因為接受身體健康建 查、或其他原因接受腦部檢查時意外發現。然 而， 「無症狀」之動脈瘤絕不等於「無需理 會」。根據研究，動脈瘤之大小、形狀，以 及病患之年紀和本身之疾病，均與動脈瘤之出 血機率息息相關，需進一步分析方能決定其危 險性。
三、診斷動脈瘤的方式有哪些？
近幾年來藉由影像設備與電腦軟體之進 步，已可利用腦部電腦斷層或核磁共振所得到 之血管重組影像來偵測動脈瘤（ 圖二），進 而部分取代傳統較具侵襲性之血管造影。根據 文獻研究，這類血管攝影重組之敏感度約77 ﹪到97 ﹪，特異性則高達80 ﹪到100 ﹪， 因此相當適合用於篩檢。然而，這類檢查價格較為昂貴、健保不一定給付，因此同樣應當審 慎使用。
四、哪些人建議接受動脈瘤的篩檢？
考量到檢查之成本及動脈瘤之風險，並非所有人都需要接受動脈瘤之篩檢。一般建議，以下四種情形應視為動脈瘤之高危險群，宜考慮接受篩檢與評估。
1. 家族性顱內動脈瘤症候群（ Familial Intracranial Aneurysm Syndrome）：
這種症候群特指一個家族內，從一等親到三等親有兩位以上之家族成員有顱內動脈瘤；根據研究，有這種家族史之健康人得到動脈瘤之比例較高。研究亦指出，一個健康人的家族中即使只有一位一等親發生過蜘蛛膜下腔出血，其發生這一類出血之機率比一般民眾高3到7 倍。因此，家族史是動脈瘤發生一個相當重要的指標。
2. 與動脈瘤有關之遺傳疾病：
許多與體內結締組織形成不良有關之遺 傳疾病，均與動脈瘤之發生息息相關，研究 最廣泛、也最有名的例子莫過於多囊腎病變 （Autosomal dominant polycystic kidney disease）。這類病友動脈瘤之發生率約10% 到15%， 發生蜘蛛膜下腔出血的比率亦較 高。因此，對於有結締組織相關疾病之病友， 建議針對顱內動脈瘤做進一步之篩檢。 3. 過去曾發生過蜘蛛膜下腔出血之病患： 研究發現，過去曾被診斷有動脈瘤之病患 中，約有2% 會在腦部其他地方發現有新生成 的動脈瘤。這一類病友第一次發生出血的年紀 約30 多歲左右，比一般蜘蛛膜下腔出血之病 友來得年輕。因此，研究建議，凡是40 歲以 前發生過蜘蛛膜下腔出血之病友，應每五年定 期接受動脈瘤篩檢，以提早偵測。
4. 其他相關之病史或症狀：
許多發生蜘蛛膜下腔出血之病患，有高血
壓、抽菸、飲酒過量、或血脂肪過高的病史， 這些發現意謂著動脈瘤之發生亦與大家所熟知 的動脈血管硬化有所關聯。然而，這些因素在 動脈瘤形成或蜘蛛膜下腔出血中所扮演的腳色 有多大，仍有待研究。此外，亦有學者建議， 年紀在40 到60 歲，若經常有突發性、不明 原因之劇烈頭痛時，也應考慮到動脈瘤合併輕 微出血之可能性。
無上述高危險因子之健康人，並不代表 一定不會有動脈瘤； 相反地，有上述危險因 子之無症狀者，也不代表一定會有顱內動脈 瘤。在此必須強調，縱使篩檢出動脈瘤，也不 必太過慌張，因為並非所有動脈瘤都是危險 的。因此，是否需要篩檢，以及篩檢出動脈瘤 後應處理的對策，均應與腦神經外科醫師做充 分討論與諮詢。
結語
顱內動脈瘤，可以只是一個無需緊張的意 外發現，亦可能是一顆需要提高警覺的不定時 炸彈。研究建議，凡是過去曾經發生蜘蛛膜下 腔出血、家族中一等親有動脈瘤者、或患有結 締組織生成不良之遺傳疾病者，均建議定期接 受動脈瘤之篩檢。至於患有高血壓、動脈硬化 之患者，若有反覆性不明原因之劇烈頭痛，也 可考慮接受篩檢。藉由新式腦部電腦斷層或核 磁共振血管攝影之技術，已能達到相當高的診 斷率，因此也相當適合用於動脈瘤之篩檢。並 非所有動脈瘤都需要處理，治療與否與治療之 選擇，均需要腦神經外科醫師依據動脈瘤之特 性、以及病友之年紀與病史，與家屬充分討論 後決定。
