人類乳突病毒與子宮頸癌

子宮頸癌是台灣地區排名第一的婦女癌症,每年約有2,000 人罹患,造成近950人死亡。顯然它是威脅婦女健康的最大敵人,因此子宮頸癌的早期防治乃為當前須積極努力的方向。早期的子宮頸癌往往沒有症狀,然而由於子宮頸具有可達到性-即臨床醫師可用肉眼看得到,並可直接取其剝落細胞作成子宮頸抹片,故可早期篩檢出子宮頸癌,而能早期診斷早期治療,有效達成控制消滅子宮頸癌的危害,因此子宮頸抹片檢查的推廣已成為目前首要之事。子宮頸上皮內腫瘤便是子宮頸癌前驅的變化,目前醫學界已經證實子宮頸癌的形成與人類乳突病毒(HPV)感染息息相關,由於性行為是 HPV 感染主要的傳染途徑,所以不論男女都有被感染的風險;除子宮頸癌外,HPV 也是造成尖形濕疣(俗稱菜花),身體其他部位(如肛門、陰莖與口咽部等)發生鱗狀上皮細胞癌及復發性呼吸道乳突瘤的元凶。因此,若要確實提高預防 HPV 相關疾病的發生率,當務之急即是了解 HPV 的作用機轉,並建立正確的疾病預防觀念。


易受HPV 感染族群:
HPV 感染與性行為之間有很密切的關係,女性愈早發生性行為,本身或性伴侶就有愈多感染HPV 的機會,導致發生子宮頸癌的機率也相對提高。雖然HPV 的感染與子宮頸癌形成關係密切,但大部分得到感染的婦女並不會產生子宮頸癌,顯示其它原因也共同參與子宮頸癌的形成。其它相關的危險因子包括抽菸、生產次數、口服避孕藥的使用、低社經地位、性病史以及慢性免疫功能缺乏等等。抽菸所產生的煙裡頭的化學物質可破壞正常的子宮頸上皮組織;而懷孕次數愈多,罹患子宮頸癌的機率也愈高。除此之外,長期服用口服避孕藥也會增加罹患子宮頸癌的機率。由於細胞免疫是人體對抗HPV 感染的主要免疫機制,當這種免疫機制受到破壞或者無法正常作用時(如同時受HIV 感染者、接受器官移植服用免疫抑制劑者)就容易發生子宮頸癌或使病情惡化。低社經地位的婦女,罹患子宮頸癌的機率較高,可能和她們無法負擔醫療檢查有關;另外,有些報告顯示子宮頸癌有遺傳上的相關性(geneticfactors),體重過重也可能增加子宮頸癌的發生率。披衣菌是另一個可能和子宮頸癌形成有關聯的因子,但是它在子宮頸癌形成的重要性則有待進一步的証實。
了解上述危險因子積極的意義在於提醒婦女避免一些促進子宮頸癌形成的不良生活方式,如不安全或複雜的性生活或抽菸等。對於無法改變的危險因子,也可用於提醒婦女作子宮頸抹片檢查的重要性。


HPV 感染之自然進程:
•無臨床症狀之感染:自動廓清vs.潛伏期
大多數的HPV 感染都是暫時性且不具臨床症狀的,人體在受到感染後約3∼6 個月便會產生細胞免疫反應,抑制HPV 在體內的增殖,因此90%以上的感染可以在兩年內將病毒自然廓清排出。目前還無法確知細胞免疫反應是否能將HPV 感染完全根除,抑或只是抑制病毒的複製,使體內病毒低於現今技術所能夠測到的數量。臨床上部份受HPV 感染的婦女,在懷孕或免疫能力缺損期子宮頸轉化區間,會復發原本已經自然消失的生殖器疣,這是因為當身體免疫能力降低時,HPV DNA 的複製不再受抑制,所以從無症狀的長期潛伏狀態再度轉變為活躍發病。


•有臨床症狀之感染:
在受到HPV 感染後3∼6 個月,如果身體沒有產生適當的免疫反應,HPV 便有可能引起生殖器疣以及輕度子宮頸癌前病變。持續的HPV 感染,特別是受高危險性病毒型(HPV-16、18、31、45、52 及58)感染,在經過數年之後,則可能發展成重度子宮頸癌前病變或是侵襲性子宮頸癌。


子宮頸抹片檢查:
子宮頸抹片檢查是篩檢子宮頸癌前病變或侵襲性子宮頸癌的方法,對於異常子宮頸抹片結果或婦產科醫師經由目視或陰道鏡檢查察覺可疑的病變,可經由子宮頸切片得到明確的診斷。假如子宮頸切片不足以確認有無受癌細胞侵犯,或是需要更進一步確定侵襲深度時,可採用子宮頸錐形切除手術。由於HPV 主要是經由性行為傳染,因此曾有過性行為的女性,定期做子宮頸抹片檢查是絕對必要的。


子宮頸表皮細胞HPV DNA 偵測:
傳統子宮頸抹片檢查由於病變及婦女本身的因素,有15%以上的偽陰性率(false-negative rate),故子宮頸抹片結果正常並不能代表絕對沒有病變。研究顯示,傳統抹片敏感度為83.6%,而合併 HPV DNA 檢測,則可提高至98.5%,因此部分其他國家會使用HPV DNA 檢測為子宮頸抹片的輔助方法,但目前的證據並不建議單獨使用。美國癌症學會建議使用的時機有二,一是子宮頸抹片結果為子宮頸鱗狀上皮細胞異常( atypical squamous cells of undetermined significance,ASC-US)時,HPV DNA 偵測可作為評估病情的輔助方法;另一種情形是建議30 歲以上婦女合併使用子宮頸抹片及HPV DNA 偵測,如果兩種檢查都正常,方可適度減少檢查抹片的頻率(三年一次)。


HPV 疫苗:
目前已經研發出來的預防性HPV 疫苗有兩價(針對高危險性HPV-16、18)和四價(針對高危險性 HPV-16、18 以及低危險性 HPV-6、11)兩種,研究證實這兩種疫苗都能有效保護人體,而且安全性均高;就公共衛生的觀點來看,在開始發生性行為之前接種HPV 疫苗,並配合民眾衛教的推廣,應該可以有效防範子宮頸癌或生殖器疣等疾病的發生。不過由於現階段的HPV 疫苗只能針對上述特定病毒型提供保護,因此即使已經接種過疫苗,還是應該定期接受子宮頸抹片檢查或其他相關檢查,以避免子宮頸癌發生。


本文摘錄自台灣婦癌醫學會出版之『HPV 口袋書』

本文作者:奇美醫院 婦產部婦科主任 林鈺山

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