預防再次中風 用藥小心HOLD住

時序入冬,氣溫變化大,正是腦血管疾病好發的時候。腦血管疾病名列國人十大死因第3位,每年約有3-5萬人發生腦中風,一旦中風,5年內約有3成的機率會復發,造成更嚴重的傷害。
體內循環形成的血栓阻塞了腦血管,造成缺血性腦中風,是引起半身不遂、語言肢體或智能障礙、臥床不起及死亡的主要原因。病發後往往需要借助抗血小板凝集劑與抗凝血藥物來防止血栓產生,減少腦血管再阻塞的機會,並達到預防再次中風的目的。
但因抗凝血藥物是利用降低血液的凝集來減少血栓形成,所以也可能增加出血的風險,實為一刀兩刃,必須正確使用方能趨利避害。
因此,中風病人及家屬都需要認識治療所用藥物及遵守應注意事項,才能達到安全用藥的目的,並得到預期的療效。

抗血小板凝集劑
身體血流中的血小板於血管破裂時,會在破裂處凝聚,使出血停止,具有止血的重要功能。然而,血管粥狀硬化的病人,血管內皮若有小損傷,也會引來血小板逐漸堆積,使血管漸漸變得狹窄、阻塞。
因此及時抑制血小板的活性,可以降低血管被阻塞的機率。
預防血管阻塞的抗血小板類製劑,主要有伯基(Bokey)、保栓通(Plavix)、腦康平(Aggrenox)、利血達(Licodin)等。

● 伯基(BokeyR):
亦即阿斯匹靈(Aspirin),也是最具歷史和最常使用的抗血小板類用藥。它會抑制血小板內的環氧化,使血小板無法生成具強力凝集與血管收縮作用的血栓質,因而可以預防血小板凝集成血凝塊,達到避免血管阻塞的目的。
臨床研究顯示, 急性缺血性腦中風病人於發作48小時內給與阿斯匹靈,並且每天服用阿斯匹靈治療,持續4週後,可減少再中風的危險及降低死亡率。長期每天口服阿斯匹靈,再中風的風險則能減少大約30%,是能夠有效預防血管阻塞的藥物。
阿斯匹靈的使用,高劑量與低劑量的效果差不多,高劑量反而有較多的副作用,因此通常採用低劑量。常見的副作用是增加出血機率與對腸胃道造成刺激(如:腸胃道不適、出血、活動性潰瘍),建議飯後服用,可減少腸胃不適。

● 保栓通(PlavixR):
藥品學名Clopidogrel,和阿斯匹靈的作用機轉不同,它會選擇性抑制血小板上的二磷酸腺甘受體與二磷酸腺甘的結合,進而抑制血小板凝集。保栓通同樣可以降低血管阻塞的機率,預防腦中風的效果比較好,腸胃不適的不良反應也比阿斯匹靈少,但腹瀉與長皮疹的副作用較為常見。
建議劑量為每日口服1顆75克,因價格昂貴,對阿斯匹靈過敏的病人,經診斷確定有阿斯匹靈導致的消化性潰瘍或上消化道出血、穿孔病史者,健保才會給付用藥。

● 腦康平(AggrenoxR):
內含兩種不同機轉的抗血小板藥
物, 每顆內含阿斯匹靈2 5 克與二呲待摩(dipyridamole)200克,是一種持續釋放型的膠囊,可預防血栓產生。建議早晚各服用1顆,研究指出對於預防再次中風是有效的。
腦康平組合膠囊較單一使用阿斯匹靈或二呲待摩更為有效,但在服用初期,頭痛的發生率較高,是病人停藥的主要原因,如果繼續使用,頭痛發生率便會減少。其他副作用,包括腸胃不適、暈眩、蕁麻疹、皮膚出血、過敏反應等。

● 備鎮心(PersantinR):
學名二呲待摩(dipyridamole),經由抑制腺苷脫胺酶(adenosine deaminase)與磷酸二酯酶(phosphodiesterase)的活性,可降低血小板的凝集,也具有血管擴張作用。受到血管擴張的影響,使用後可能會出現頭痛、低血壓、眩暈與熱潮紅等症狀。一般建議做為替代阿斯匹靈的選擇用藥,可與阿斯匹靈併用來預防中風復發。

● 利血達(LicodinR):
學名Ticlopidine,和保栓通的作用機轉相同。部分患者服用利血達會有顆粒球減少症、血小板減少症、血小板減少而導致紫斑症發生率增加、黃疸等嚴重副作用,因此在用藥的前3個月,病人每2週應做1次血液監測。因其副作用之故,除非病人對阿斯匹靈過敏,否則較少用於預防二次中風。

抗凝血藥物
如果是心臟產生的血栓,隨血液流到腦部動脈而導致缺血性中風,且伴有心房顫動、心律不整或裝了心臟瓣膜的病人,建議口服抗凝血藥物來預防再次中風。
此一抗凝血藥物的學名為Wa r f a r i n(Coumadin或Mafarin;可邁丁或脈化寧)。

Warfarin的抗凝血作用,來自於抑制維生素K依賴型凝血因子II、VII、IX、X的合成,以及抗凝血蛋白質C和S。它的抗凝血效果可持續24小時以上,完全生效的時間長達3-4天,因此服用Warfarin的病人,需定期追蹤凝血功能的凝血酵素原時間(ProthrominTime,PT)與國際標準化凝血酶原時間比值(International Normalized Ratio,INR),並根據抽血檢查結果來監測治療指標值或做為調整藥量的參考。

食品與Warfarin可能產生的交互作用

會降低抗凝血作用者
● 輔Q10
● 貫葉連翹(St. John's wort)
● 維生素C(高劑量)
● 維生素K(綠色蔬菜)
● 綠茶*、豆奶(大豆)*
● 人參(增強或降低抗凝血作用)
(僅少數案例報告或動物實驗佐證)

會加強抗凝血作用者
● 洋蔥、辣椒、大蒜、薑
● 鳳梨酵素、葡萄柚、蔓越莓、芒果、葡萄子*
● 甲殼素*、魚油、維生素E(>400 IU�天)
● 酒精(大量)
● 中藥:銀杏、當歸、丹參、紅花、番紅花、人參(增強或降低抗凝血作用)

若是PT太長而INR太低,代表沒有達到預防血栓的效果;如果PT太短而INR太高,代表容易有出血的危險。在一般情況下,建議將INR控制在2.0-3.0,PT則維持於正常值。

Warfarin和很多藥物與食物會產生交互作用。例如由於藥物構造類似的關係,維生素K可拮抗Warfarin的作用,因此富含維生素K的食物會影響藥效(附表)。用藥期間,表格中所列食物應適量攝取,切勿過量,以免影響PT�INR,使得藥效波動太大。

由於抗血小板或抗凝血藥物會造成凝血遲緩,導致不易止血或出血,所以當病情需要使用上述抗血小板凝集劑或抗凝血藥物時,絕對要遵循醫師處方的用法與用量,在固定時間服藥,未經醫師同意,切勿擅自增減藥量及藥物(包含成藥、通血、清血類保健產品)或停藥。如果對自己服用的藥物有任何疑問,可向醫師或藥師諮詢。

服用上述藥物須知
上述藥物若服用不當,可能導致嚴重後果,因此病人必須特別注意下列幾點:
● 每天按時服藥,若忘記服藥,應立即補吃;若已接近下一次服藥時間就不需補吃。切勿服用雙倍藥量,以免發生危險。
● 配合醫師的治療計畫,定期驗血。
● 留意藥物產生的副作用,若有腹痛、腫脹、頭痛、視力模糊、虛弱、說話不清、暈眩等現象,請通知你的醫師或藥師,以便因應情況加以調整。
● 應少吃或戒吃會與藥物產生交互作用的食物。避免抽菸,減少或停止飲酒,因酒精會增加出血機率、影響藥效。
● 留意出血現象,如發生黑便、血便、尿液帶血、流鼻血、刷牙或傷口出血、經血量大不止、身體出現大片瘀青等,必要時請和醫師聯絡。
● 避免受傷或從事容易受傷的危險活動。
● 如欲接受手術或拔牙前,需先告知醫師你正在服用抗凝血藥物,詢問是否需要調整用藥或暫時停藥。
● Warfarin可能導致胎兒先天缺陷,如計劃懷孕或已懷孕,應立即告知醫生。

治療中風,預防再發及減少後遺症,除了認識相關的藥物以正確使用之外,還要保持規律的生活步調,培養良好的飲食及運動習慣,時時注意自己的健康情形,去除中風的危險因子,以及了解腦中風症狀,這些都是很重要的自保之道。
本文作者:中國醫藥大學附設醫院 藥劑部 藥師 趙娉婷

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