小便不通、嘔吐不止(關格)之辨證要點

【範圍】
西醫泌尿系統疾病引起的慢性腎功能減退,如腎性尿毒症,包括慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎小球動脈硬化性腎病、腎結核、糖尿性腎病、肝腎綜合徵以及腎先天性遺傳性疾病(最常見為多囊腎)等;腎後性尿毒症,包括腎、輸尿管多發性結石,各種原因引起的尿瀦留等;其他如休克、擠壓傷、溺水、燙傷以及流行性出血熱、敗血症等疾病的晚期引起急性腎功能衰竭者,均可參考本篇內容進行辨證論治。

【辨證論治】
關格病的早期表現屬虛證,主要是脾腎陽虛,雖兼有濁邪,但並不嚴重。至後期階段雖然虛實兼夾,而脾腎更虧,濁邪壅盛,邪正相比,邪實較為突出。臨證時,首先應辨明脾陽、腎陽的虛損情況以及濁邪在氣分、血分,還是在上焦、中焦和下焦。

一、辨證要點
1.辨明脾腎虛損:關格病的本質是脾陽虧損,腎陽衰微,在整個疾病發生和發展過程中,病情與脾腎虛損的情況有著密切的關係,若脾腎虛損較輕,則預後較好;若脾腎虛損嚴重,疾病則趨惡化。

辨脾腎虛損情況,首先應辨明是以脾陽虛為主,還是以腎陽虛為主。脾陽虛為主,而導致濁邪犯胃者,嘔吐較為頻繁,常伴有面晄、神疲、乏力、納呆等症。腎陽虛為主,而導致濁毒壅塞水道者,以尿少、尿閉為主要症狀,常伴有腰痠、肢冷、形寒、水腫等症。

脾腎虛損雖以陽虛的表現為主,但也有部分病人常常兼有脾腎陰虛,只是陰虛沒有陽虛表現明顯而已。陰虛也可以分為脾陰虛和腎陰虛,但表現腎陰虛為多見,常見的症狀有腰痠、午後潮熱、五心煩熱、咽乾痛、舌質紅、脈細數等。

脾腎陽虛與陰虛的程度,與原發疾病有密切關係。水腫反復發作而發展到關格病者,以脾腎陽虛為主,很少兼有陰虛;淋證遷延日久而發展到關格病者,雖以脾腎陽虛的症狀較多,但由於淋證以下焦濕熱為主,濕可以化熱,熱可以傷陰,故常常兼有腎陰虛症狀。

診察舌質變化對辨明脾腎虛損有很大幫助。舌質淡,甚至淡如玉石,舌體胖,邊有齒印。脾腎陽損較為嚴重;若舌質淡而有紅刺,舌體不胖,邊無齒印,雖有一派陽虛症狀,表示陽虛兼有陰虧。

2.審察在氣在血:關格病早期階段病在氣分;後期階段可以見到牙宣、鼻衄以及肌衄等血證,表示病入血分。血證的產生是由於脾腎陽虛,中焦運化失健,不能化生精微為血,以及由於嘔吐,飲食減少,精微物質來源不足,而致氣不攝血,使血無所主,外溢而為血證。嚴重時還可以伴有血尿、黑便、月經過多等。更重要的是由於濁邪壅塞三焦,使肺不主氣,腎不納氣,氣分大虧;則脾不統血,心不主血,肝不藏血,陰血耗傷。

各種誘發因素,如外感風寒、風熱、寒濕、濕熱等等,均可以使疾病惡化,常伴有發熱、惡寒,或有咽喉乾痛、咳嗽痰黃,或有口渴、煩躁,或有尿痛淋漓,或有水腫加重、氣急腹脹等症。此時審察病變在氣、在血是很重要的。古代對這一點早有認識,以口渴與不渴而審察在氣在血。以濁邪壅盛三焦兼有熱邪時為例,若口渴者,病在上焦,熱在肺、在氣;若不口渴者,病在下焦,熱在腎與膀胱,在血。

但是,在臨床上只從口渴與不渴辨證是不夠的,還需從症狀、脈象、舌苔等多方面綜合分析。其中最重要的有兩點:一是有外邪,而病在上焦肺和中焦脾胃,則多在氣分;若病在上焦心和下焦肝腎,則多在血分;二是不論有否外邪,未見肌衄、牙宣、鼻衄等血證者,雖然氣血虛損明顯,病變尚在氣;若有出血症狀,病變在血,可使氣血更虛,脾腎耗竭,陰陽離決。

3.辨別病在上中下三焦:關格病的後期階段由於濁邪侵犯上、中、下三焦的臟腑不同,所表現的症狀,預後亦不同,處理的原則也不同。故辨察上中下三焦是關格病辨證論治的關鍵問題。

宋•成無己《註解傷寒論•平脈法第二》根據張仲景的原文,在釋義中首先提出關格病以脈象的變化來審察上中下三焦,認為脈浮而大,在寸按得,病變在上焦;脈浮而大,在尺按得,病變在下焦;趺陽脈浮而澀,若以伏為主,病在中焦;若以澀為主,病在下焦。這一論述有一定的臨床指導意義,但是關格病病情危重,證候複雜,以證舌脈合參來辨察上、中、下三焦較為妥當和正確。

濁邪侵犯中焦最為常見,雖然有脾和胃之分,但是因脾與胃互為表裡,故常常並見,只是濁邪侵犯脾或胃的偏重不同。若面晄、乏力、身重、水腫、神疲而兼有惡心嘔吐,則以濁邪困脾為主,陽不化濁;若惡心頻作,嘔吐不止,舌苔厚膩而兼有面晄,乏力、納呆等症,則以濁邪犯胃為主,濕困陽損。濁邪侵犯中焦有熱化或寒化的區別,熱化者便秘,寒化者腹瀉;若由於外感引動內伏之濁邪,熱者咽痛,寒者惡寒痰白,濕者苔膩身重,風者水腫頭痛。這一階段,若辨證確切,用藥得當,尚可帶病延年。濁邪侵犯上焦心,則昏迷、譫語;侵犯上焦肺,則息微、氣短;濁邪侵犯下焦肝,則抽搐;侵犯下焦腎,則陽越氣絕。

 
葉 宗 仁醫師
小 檔 案
學 經 歷
•中國醫藥大學 醫學士、醫學碩士、醫學博士
•現任中國醫藥大學 部定副教授
•現任中國醫藥大學教授中醫內科學
•現任靜宜大學化妝品科學系教授醫學美容
•現任靜宜大學化科碩士班教授醫學美容專論
•現任靜宜大學海青班教授醫學美容概論
•現任中國醫藥大學針灸班針灸實習課副教授
•現任上仁達醫醫療診所主治醫師兼學術副院長
•現任台中縣中醫師公會第二十三屆理事
•現任台中縣中醫師公會第二十三屆編緝委員會副主任委員
•現任台中縣中醫師公會第二十三屆兼證據醫學委員會副主任委員
•中華民國中醫小兒科醫學會第一屆顧問
•中華民國中醫小兒科醫學會第二屆顧問
•台灣省省中醫師公會婦科學研究會主任委員
•台中縣中醫師公會中醫婦科學主任委員
•中華民國中醫師全國聯合會內醫學主任委員
•中華民國氣喘過敏醫學會會員
•中華民國中西醫整合醫學會永久會員
•中華針灸醫學會永久會員
•中華民國中醫小兒科醫學會永久會員
•中華民國中西醫整合醫學會-中西整合專科醫師
•中華針灸醫學會-針灸專科醫師
•中華民國中醫小兒科醫學會-小兒專科醫師
•台北市立和平醫院中醫部醫師
•順天綜合醫院教學醫院中醫部主治醫師
•中國醫藥學院附設醫院針灸科主治醫師
•中國醫藥大學西醫學中醫內科循環學副教授
•中國醫藥大學84-95特考中醫師訓練班內科學副教授
•中山醫學大學97特考中醫師訓練班內科學副教授
•中華民國中醫眼科醫學會第一屆會員
•中華民國中醫傷科醫學會前籌備會籌備委員暨第一屆會員
•東洋醫學會1995年韓城擧辦第八屆東洋醫學大會臺灣代表
•中國醫藥大學學士後中醫系97學年度第二次系主任遴選侯選人
•中國醫藥大學八十六學年中醫所博士班智育第一名醫學博士畢業
•中山醫學大學臨床醫學研究所醫學碩士校外口試委員
•長庚醫學大學博士生升等助理教授校外書面審查評定委員
•中華民國衛生署健保局醫審會審查醫師
•中華民國中醫師全國聯合會中區健保費審查醫師
•中華民國考試院中醫師考試典試委員
•中華民國考試院中醫師考試審議委員
•中華民國中央健保局醫療服務健保審查醫師
•中華民國行政院國科會研究計畫執行委員
•中華民國考試院中醫內科學命題典試委員
本文作者:葉宗仁醫師

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