突然間，劇烈的疼痛發生在胸部與背部，若是暫時性的心肌缺氧，疼痛可能在幾分鐘內就消失；但是同樣的症狀如果一直持續下去,則可能是心肌梗塞。若發生在胸部有強烈的疼痛時，並伴隨到背部的劇痛，且症狀一直持續存在時，這時，你可能不只是冠狀動脈心臟病，而需聯想到心臟的主動脈方面的疾病－也就是令人聞之色變的剝離性主動脈瘤。近年來由於國人隨著飲食西化及診斷技術之進步，此病的發生率有增加的趨勢。
壹、主動脈的正常構造如何？
一、 動脈是由以下三層膜所構成的管壁：
（1） 內膜－最內層，由內皮（單層鱗狀上皮組織）及一層結締組織（內彈性膜）所組成。
（2） 中膜－由彈性纖維及平滑肌所組成，具有彈性及收縮性。
（3） 外膜－最外層，主要由彈性纖維及膠原纖維所組成。
二、主動脈分三部份：
最近心臟端的一段叫做升主動脈－分枝為左右冠狀動脈。
其次第二段叫做主動脈弓－分枝為無名動脈、左總頸動脈、左鎖骨下動脈。
最後第三段叫做降動脈－
（a）胸主動脈－分枝肋間動脈。
（b） 腹主動脈－分枝為腎動脈及腸系膜動脈等等。
貳、 什麼是剝離性主動脈瘤，其定義及致病機轉又如何呢？
是指動脈壁因外傷、疾病或牽扯，使血管壁變薄弱，在經翦力（shearing force）作用，便如吹氣球般使之擴張成囊狀物，終於破裂大出血致死亡。而發生於主動脈的腫瘤－主動脈瘤好發於升主動脈的近心端或離左側鎖骨下動脈不遠的下降主動脈處之內膜、突然產生撕裂，導致血液壓入主動脈壁內，再使中膜破裂、形成內膜血腫，然後由撕裂處發生順行性或逆行性剝離。
分類：
（1） DeBakey's classication－根據剝離的部位及程度分為三型：
Type 1：由升主動脈開始剝離，一直延伸至腹主動脈。
Type 2：亦由升主動脈開始剝離，但止於主動脈弓。
Type 3：由左側鎖骨下動脈後開始沿及整個降主動脈，包括胸部甚至擴及腹部。
（2） Miller's classification（或稱為S u r g i c a l c l a s s i f i c a t i o n ） － 因DeBakey's type1和type2之外科處置方式相同，故將分類簡化為A、B兩型：Type A：所有近心端處的主動脈剝離，包含逆行性剝離至升主動脈或，及主動脈弓者，建議應採外科手術治療，又稱為Surgical type（外科型）。
Type B：遠端處的主動脈剝離，建議先採內科保守療法，若為病情需要才採取必要的外科手術治療，又稱為Medicaltype（內科型）。
參、危險因子：
臨床上，高年齡層中，與動脈瘤最有相關的主要因子除抽菸外尚有以下其他可能因素－
1、 結締組織病變：Marfan's syndrome使動脈血管中層退化，導致內膜與血管外層之緊密度降低而剝離。
2、 主動脈血管炎（aortitis）：破壞血管的完整性與主動脈剝離有很大的關聯性。
3、 高血壓長期血管壓力升高易增加剝離的危險。
4、 懷孕：懷孕血流會增加導致血管壓力增加。
5、 主動脈狹窄：因血流速度改變易產生壓力增加。
6、 動脈粥狀硬化：高年齡層是主要會發生的原因，是因動脈硬化管壁退化最常發生於腎動脈及下主動脈，所以動脈瘤大多發生在腹部。
7、 感染：以往梅毒感染第三期會使主動脈壁各層融合在一起，78﹪侵犯升主動脈及主動脈弓，並造成中層破壞及結痂，管壁慢慢擴大形成囊狀瘤。
8、 急劇的加速或減速所造成的血管傷害；如車禍之患者。
肆、臨床症狀：
1、 降主動脈瘤：產生疼痛、聲音沙啞、咳嗽、哮喘、呼吸喘、咳血、吞嚥困難、上消化道出血。
2、 剝離性主動脈瘤：疼痛，被撕裂的痛而非心肌梗塞的悶痛。部位多在胸部或背部。
3、 高血壓、主動脈瓣閉鎖不全，會容易有氣喘，無力之感覺。
4、下肢短暫無力或麻痺。
5、尿量減少或無尿、噁心想吐。
6、 四肢脈弱則剝離已侵犯至上、下肢之血管之時常見。
伍、治療方針：
一、 內科藥物治療－未剝離的動脈瘤小於5㎝或Type B的剝離性主動脈瘤：
嚴格控制血壓，使用抗高血壓藥物控制血壓，維持舒張壓在85mmHg 以下，以減少動脈血管壁承受的壓力，但同時也能維持足夠的腎灌注壓。另外也需注意避免便秘，需使用緩瀉濟，以免因腹壓瞬間急劇上生導致動脈瘤突發之破裂。但若情況失去控制，則需轉換成外科治療。
二、 介入性治療－在腎動脈以下之動脈瘤，有時可用支架血管繞道方式由鼠蹊部之股動脈放入。三、 外科治療－未剝離的胸部動脈瘤大於5-6㎝或Type A的剝離性主動脈瘤：手術是迫切且唯一可矯治動脈瘤的方法，包括切除動脈後，再以人工血管接合，或直接修補缺損處，故手術完成之後，即可避免動脈瘤繼續擴大或破裂的危險。而腹部主動脈瘤也一樣易破裂而致命。故腹部主動脈瘤直徑若超過5㎝以上，就通常會選擇手術治療。
陸、護理指導：
一、住院期：
對病患之指導及對家屬之指導：
（a） 若病人因術後或病情需要執行插氣管內管及使用呼吸器暫時無法以言語表達，可以以點頭、搖頭方式或先設定數字表示問題。
（b） 呼吸器使用時之呼吸方式及抽痰時可配合咳嗽反射。拔管後鼓勵深呼吸、咳嗽，每小時吸Triflo-II約5-10次。
（c） 肢體皮膚溫度、尿量良好、生命徵象穩定則會拔除氣管內管。
（d） 應注意避免便秘，保持緩瀉之情形；在開始進食時以少量多餐為主，進時後無不適反應：如噁心、嘔吐、腹瀉等則予軟時或一般飲食。隨時注意攝入與輸出量之平衡及排尿情形。
（e） 咳嗽或下床等動作會引起傷口疼痛，此時可以以枕頭或手支托，以減輕傷口牽扯。
而胸、腹部之束腹帶使用須6－8週。
（f） 若姿勢改變時有暈眩情形時，可能是姿位性低血壓，可在下床前先坐一會兒、無暈眩感時才下床，下床時應有家屬在旁，以免暈眩而跌倒；下床活動已不累為原則，採漸進式活動。
（g） 傷口保持燥，觀察傷口癒合情形及有無感染現象，如有異常情形，應立即通知醫護人員。
二、居家期：
（a） 飲食方面宜採低鈉、低膽固醇、低脂；平常少油、少鹽、少糖的飲食習慣：※宜食植物油（不飽和脂肪）如：大豆油、橄欖油、葵花油等。
※忌食動物油（飽和脂肪）如：牛油、豬油、奶油、雞、鴨皮等。
（b） 醬菜類、內臟類、醃製加工食品都是禁忌，以清淡飲食為主，多攝取新鮮蔬果及含蛋白質的食物。避免食用酒類、咖啡、濃茶等，易發生心悸。
（c） 活動方面應採漸進式活動，以病患能忍受而不疲倦為原則；每週3-5次，每次至少30-60分鐘。不可做激烈運動或用力解便，以防動脈瘤破裂。三個月內雙手勿提超過5公斤以上之重物、勿用力推拉勿、開車，以免影響胸骨癒合。
（d） 定時服用藥物，注意血壓之變化；切勿亂服用成藥或中藥，以免影響藥物之作用及心血管功能。
（e） 傷口有不正常之疼痛或分泌物，應立即回診。
（f） 觀察末梢肢體循環，如有疼痛、冰冷、劇烈背痛、腸胃道出血等，應立即回診。
（g） 生活要規律：不熬夜，三餐正常、定食定量，體重勿過重，避免肥胖：維持理想體重，『男生（身高－80）×0.7；女生（身高－70）×0.6』。
（h） 避免胸、腹部太大壓力：預防呼吸道感染、需長期使用軟便劑以預防便秘或用力解大便、小便。
（i） 保持情緒鬆弛愉悅。
（j）定期門診追縱，並按時服藥。
本文作者：國泰綜合醫院心臟外科 主任/陳瑞雄 護理師/蔡秋琳
