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人工生殖科技中,生殖醫學手術所扮演的角色

傳統上,當遇到女性是由於輸卵管的疾病、卵巢附件周圍的沾粘或骨盆腔內膜異位症而造成臨床上不孕的結果,醫師可能會建議以手術方式加以治療;然而,隨著生殖醫學相關藥物治療的長足進步,越來越多人傾向跳過手術,直接接受試管嬰兒 (IVF-ET)治療。

對於生殖醫學的手術治療方式,也由傳統的開腹術 (laparotomy),演變為以微創的腹腔鏡 (laparoscopy)或子宮鏡 (hysteroscopy)手術為主,甚至近年來流行的機器人手臂 (Roboticsurgery)手術方式。

本篇文章希望討論在現今的人工生殖科技中,生殖醫學手術可能扮演的角色與臨床上帶來的好處。

子宮鏡與腹腔鏡在評估不孕症的角色由於經陰道超音波與子宮輸卵管攝影乃非侵入性診斷工具,具有安全、普遍與便利的特性,它們常被用來作為不孕症患者評估檢查的首要工具;例如,經陰道超音波可提供子宮與卵巢的重要資訊,另外,藉由子宮輸卵管攝影可檢查輸卵管的病症,有時亦能提供子宮腔內病灶的資訊。因此,除非懷疑不孕是因為子宮腔內病灶造成的,希望藉由子宮鏡檢查、順便進行後續的手術治療,否則較少將子宮鏡當作為常規的檢查工具。

有部分的不孕症是導因於卵巢內膜異位瘤或骨盆腔內膜異位症,雖然,核磁共振是專一性與敏感性很高的檢查工具,但是因為價格昂貴、並不符合成本效益,在這部份的病人身上,腹腔鏡就是很好的檢查診斷工具,因為可以接續執行治療手術;然而,對於嚴重的內膜異位症患者,是否應該積極的、反覆的開刀治療,目前的態度則是漸趨保守的。

生殖醫學手術治療的角色
生殖醫學手術可依其目的分為三類:(一)治療不孕症、(二) 增進後續試管嬰兒成功率、以及(三) 保留生育能力。

(一)以治療不孕症為主要目的之手術:可分為子宮鏡手術與腹腔鏡手術兩大類。目前已知,在有子宮腔病灶的狀況下,例如,瘜肉、粘膜下肌瘤、子宮縱膈或是沾粘等,均會降低受孕的機率,而這些病灶可藉由子宮鏡手術加以處理。

在一個隨機對照試驗中,作者將有子宮內瘜肉的215個個案隨機分為接受子宮鏡瘜肉切除術與僅進行子宮鏡切片檢查兩組,比較這兩組人在手術三個月後開始,接受最多四次的人工受精,結果子宮鏡瘜肉切除組的懷孕率為 51.4%,相較於對照組的 25.4%有顯著的差異,甚至,瘜肉切除術組有超過半數的個案在手術後三個月內即自然懷孕成功。

薈萃分析指出粘膜下肌瘤會降低臨床懷孕率 (RR= 0.36, 95% CI= 0.18 to 0.74)與著床率 (RR= 0.28, 95% CI= 0.12 to 0.65);2006年Casini 等學者的隨機對照試驗 (包含52個個案數)指出切除粘膜下肌瘤可有效增加懷孕率(由27.2%到43.3%)以及降低流產率(由50%到38.5%)。

截至目前為止,幾乎沒有關於子宮縱隔與子宮腔沾粘對於懷孕率、流產率與活產率的大型隨機對照研究。在一篇前瞻性研究中,作者指出以子宮鏡移除子宮縱膈 (即進行子宮成形術)較不明原因不孕的女性有較高的懷孕率,另外,活產率在接受子宮成形術的組別 (34.1%)也較不明原因組 (18.9%)來的高。2010年Roy等學者評估89位不孕患者,報告指出以子宮鏡分離輕度、中度與重度子宮沾粘後的懷孕率,分別為58%、30%與33.3%。

對於沒有任何骨盆腔沾粘危險因子的不孕病人,進行診斷性的腹腔鏡其臨床好處不大;另一方面,對於輕度內膜異位症的病人,以腹腔鏡治療後也僅能小幅增加懷孕率,加上現今有更多的治療不孕症選擇,例如,誘導排卵、人工受精與試管嬰兒等,導致診斷性腹腔鏡漸趨式微。然而,在其他影像檢查中,發現可能存在骨盆腔病灶導致不孕者身上,腹腔鏡手術的介入或許是一個可行的治療選擇,例如輸卵管整形或內膜異位瘤 (巧克力囊腫)手術。

目前常見的主要輸卵管整形手術有輸卵管造口術、繖部成形術、以及結紮後輸卵管再接通手術。輸卵管手術治療的結果其實較試管嬰兒差,甚至會延遲受孕的時機,以及增加外孕發生的機率;因此真的要以腹腔鏡進行輸卵管整形手術以治療不孕時,實在需要專業的醫師審慎的評估與執行。

腹腔鏡可用以治療卵巢內膜異位瘤導致的不孕症,其手術方式有對內膜異位瘤進行開窗術、清除術、或是囊腫內膜剝除手術,相較之下,後者有較高的懷孕率與較低的再復發率;手術後12個月與24個月的累積懷孕率在剝除術組為50%與66.7%,相對的,接受開窗術組僅約15%與23.5%。

(二)以增進後續試管嬰兒成功率為目的之手術:有學者提出,只要有一次試管嬰兒失敗經驗者,至少需接受子宮鏡的檢查,因為整體而言,子宮內發生異常的盛行率約11%,而這些病徵會降低受孕的機率。子宮鏡除了如前段所提到的,可以治療子宮內病灶,目前亦有廠商設計可經由子宮鏡放置,阻斷輸卵管近端的裝置-- Essure (Conceptus Inc, Scottsdale, AZ),希望藉由在輸卵管積水的患者子宮內放置這項的裝置,阻斷積水對於內膜造成的毒性效用與機械效應,希冀提高後續試管嬰兒的成功機率,但目前仍在實驗的階段。

相較於腹腔鏡手術針對以治療不孕為主要目的的式微,藉由腹腔鏡手術介入以提高後續試管嬰兒成功率的目的,在現今的生殖科技中仍扮演重要的角色;這些手術包括在輸卵管積水的患者進行試管嬰兒治療前,先以腹腔鏡進行輸卵管切除術或是輸卵管近端阻斷術,希望提高治療的懷孕率與活產率,降低流產率,這部份已於前期的中榮醫訊中做過詳細的介紹。

至於反覆手術治療嚴重內膜異位症,目前較不被認同,因為有學者指出,在嚴重的內膜異位症患者身上,初次開刀的累積懷孕率為33.3%,再次開刀後的累積懷孕率則降為24%。另外,進行試管嬰兒前有卵巢內膜異位瘤是否要手術治療?目前結論較分歧,有學者指出小於4公分的卵巢內膜異位瘤並不會影響試管嬰兒的治療結果,而較大的卵巢內膜異位瘤會干擾取卵則應該先手術治療;然而,也有學者發現,可能因為手術過度剝除,導致對於健康卵巢組織的傷害,或是不當使用電燒造成卵巢供應血管的破壞、缺血,造成術後開刀側的卵巢相較於未開刀側的卵巢,取到較少的卵數。另一方面,進行試管嬰兒治療前,對於子宮肌肉層或漿膜下層肌瘤,先進行腹腔鏡子宮肌瘤切除,目前的成效亦不是很清楚。

(三)以保留生育能力為目的之手術:主要可分為兩大類:腹腔鏡卵巢轉位術,以及卵巢組織移植手術。當女性不幸得到血液性、神經性、生殖泌尿道或下消化道的惡性腫瘤時,常需要接受骨盆腔的電療,為了保護卵巢功能可在電療前先接受腹腔鏡卵巢轉位手術,文獻中指出,小於四十歲的年輕女性藉由此項手術,有88.6%的個案可以保留其卵巢功能。早期子宮頸癌患者接受電療前,先行腹腔鏡卵巢懸吊術,在電療過後,有50 ~ 63.6%.的病人其卵巢仍可維持正常功能。

至於利用冷凍方式進行生育能力保留,目前做的最好的是胚胎冷凍、其次是卵子冷凍,再者是卵巢組織冷凍,然而對於青春期前的小女孩,冷凍卵巢組織卻是唯一的選擇;目前的作法是當這些女性個案有懷孕需求時,再將冷凍的卵巢組織解凍,移植到原來的卵巢位置或是種植到剩餘的、接受過電療照射的卵巢上。文獻報導,二十五個個案中有八人在卵巢移植後成功懷孕,截至目前為止,至少有22個活產寶寶(2013, Silber);這些移植的解凍卵巢組織一般在手術後3~4個月開始恢復功能,隨著移植的組織多寡不同,有些卵巢組織可維持3年以上的功能。

總 結
生殖醫學手術可依其目的分為三類:治療不孕症、增進後續試管嬰兒成功率、以及保留生育能力。現今,主要治療不孕症的目的,隨著生殖醫學藥物的進步,漸漸式微、改變;手術在增進後續試管嬰兒成功率、以及保留生育能力上扮演著重要的角色。正常的子宮腔是胚胎能否成功著床的先決條件,以子宮鏡處理子宮腔內的病灶,例如,瘜肉切除、肌瘤切除以及子宮成形術,都能增加成功著床懷孕的機率。另外,有輸卵管積水的病人在接受試管嬰兒治療前,先以腹腔鏡進行輸卵管切除或近端阻斷,都能增加後續試管嬰兒治療的活產率。

最後,手術對於保留生育能力更是佔了重要的角色。對於因癌症需要進行電療或化療的病人,事先藉由腹腔鏡進行卵巢轉位術,或是取出卵巢組織加以冷凍,治療完成後、有受孕需求時,再行解凍、組織移植,加以保留其卵巢功能與生育能力,對於年輕、未生育的癌症患者無疑是一大福音。

本文作者:台中榮總婦產部生殖醫學科研究醫師 黃佩真

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