男性賀爾蒙補充療法

前言 
•雄性素在人類的性行為中扮演決定性的角色,它的起落反映男性的性能力與活動。開始衰退的年齡超乎我們的認知,大約從30歲開始無情地衰退。
•老化相關的雄性素缺乏有其臨床意義,它會降低生活品質和引起許多問題,包括身體成分改變、心血管疾病、性功能障礙和骨質疏鬆。 

睪固酮的生理 
–睪固酮是男性體內雄性素中最重要的成分,由睪丸的萊狄氏細胞製造。 
–合成睪固酮原始結構來自膽固醇,萊狄氏細胞本身可合成大部分需要的膽固醇。 
–成年男性成年每天製造睪固酮5、7 mg,分泌量受腦下垂體的黃體化激素(luteinizing homone)透過cAMP作用機制控制。 
–缺乏睪固酮不會危及生命,然而男性特徵發展及性功能正常運作就一定需要它。 
–缺乏睪固酮經常伴隨情緒低落;情緒低落患者亦經常出現睪固酮濃度不足,一項研究發現憂鬱指數跟睪固酮值呈負關係,補充睪固酮可加強認知和語言功能 
•年齡老化是勃起功能障礙最有關係的危險因子,老化牽涉到勃起生理條件的衰退,包括荷爾蒙、血管與神經,性功能又受到跟老化併存的疾病影響,例如糖尿病、心血管疾病和服用藥物。 

病因 
•下視丘、腦下垂體到性腺的許多疾苪都會造成性腺功能不足,原因可分成三類,即原發性(primary)、續發性(secondary)與晚發型性腺(late-on-set)功能不足。 
•原發性性腺功能不足是指睪丸出現異常,而血清睪固酮低下、濾泡成熟激素與黃體化激素升高( hypergoPadotropichypogonadism)。 
–形成的原因有先天性異常、感染、外傷、腫瘤、醫原性(手術或藥物)與酒精濫用。 
•續發性性腺功能不足是腦下垂體無法分泌促性腺素,患者濾泡成熟激素、黃體化激素與睪固酮全部不足( hypogonadotropic hypogon-adism) 
–常見原因有泌乳激素瘤與Kal-lmann syndrome等。 
•晚發型性腺功能不足是老年男性常晚發型性腺功能不足是因為老化而出現缺乏雄性
素的症候群,它是睪丸連同下視丘與腦下垂體功能衰退,因此結合了原發性與續發性性腺功能不足的特徵。 
–老化有關臨床與生化上的症候群,因為血清睪固酮缺乏而出現典型的症狀,造成生活品質相當程度的衰退及負面影響許多器官系統。 
–除了老化以外,還有許多慢性病會造成性腺功能不足,包括第2型糖尿病、後天免疫缺乏症、肝硬化、腎衰竭、甲狀腺功能過高或過低、庫欣症、肥胖症及憂鬱症。
•老化從下視丘、腦下垂體到性腺各曹級都衰退,睪丸製造睪固酮的效率衰退,對黃體化激素的反應減弱,同時腦下垂體對睪固酮的負回饋機制變得不敏感。 
•另一個重要變化在下視丘分泌黃體化激素釋放因子能力化激素釋放因子能力減弱,而且黃體化激素與睪固酮同步分泌的波浪減弱。 

診斷
•青春期及其以前雄性素低下的臨床症狀視缺乏時的年齡與程度而定。 
–若發生在胚胎發育時期,可能造成陰陽人、隱睪症以及陰莖短小症。 
–若介於出生與青春期之間,性腺功能不足不會出現症狀。 
–若在青春期,會出現宦官特徵:長骨繼續生長造成上下半身比率<1,聲音細嫩,毛髮與脂肪分佈像女性,外生殖器像小孩子,沒有勃起、精蟲,無生殖能力。
•晚發型性腺功能低下症性腺功能不足發生在青春期後,臨床症狀變化很大,視距離青春期後多久及缺乏的程度而定。 
–身軀比例、陰莖長度與聲音都不會改變,主要的變化是情慾減低、勃起衰退和不孕症,睪丸的大小和質地可能正常或顯著減小。 
–長期缺隹性素導致肌肉萎縮、無力氣、貧血、疲勞、情緒改變。 

臨床表徵及症狀 
•「男性老化雄性素缺乏問卷( Androgen Deficiency in AgingMales questiomaire, ADAM) J 由聖路易大學設計[13],問卷簡單而具敏感度(88%),但特異性較差約60% 
•診斷-生化檢查 
•除了症狀必須吻合以外,診斷另一圖必要條件是血清睪固酮在正常範圍以下,因此評估男性雄性素功能低下症一定要檢查血清睪固酮、濾泡成熟激素與責體化激素。睪固酮代表睪丸的內分泌功能,濾泡成熟激素與黃體化激素代表腦下垂體,解讀這些數值可分類功能低下症屬於原發性或續發性。 

治療 - 補充的適應症: 
•任何50歲以下男性出現性腺功能低下症的任一典型症狀,而且睪固酮值低於年齡的正常範圍,臨床醫療普遍支持應該補充睪固酮。 
•睪固酮缺乏的男性若有正常青春期發育,而沒有或只有輕微症狀(例如疲勞、情慾低落),也許也需要補充睪固酮,因為可預防長期的後遺症,例如骨骼疏鬆症。
•補充睪固酮的目的有: 
–(1)恢復正常睪固酮血清值到生理範圍 
–(2)復原新陳代謝參數到性腺功能正常的狀態 
–(3)增加肌肉體積、力量和功能 
–(4)維持骨密度及減低骨折風險 
–(5)改善神經精神功能(認知與情緒) 
–(6)改善情慾和性功能 
–(7)提昇生活品質。 
•現有的製劑補充睪固酮的臨床使用有注射、經皮吸收、口腔黏膜與口服製劑 

口服製劑 
•Testosterone undecanoate口服後經腸道的淋巴系統吸收,避開肝臟的一級代謝,因此沒有肝毒性,可讓血清睪固酮達到生理範圍。 
•睪固酮非常低的患者服用效果不彰,似乎適用於本身仍可分泌睪固酮但略為不足患者。此劑型有長達10年追蹤報告,確認其長期安全性。 

經皮吸收 
•睪固酮製成凝膠(AndrogelR)是新的劑型,每天1次將凝膠抹在肚皮、肩膀或上臂,抹後快速乾燥,擁有絕佳的藥物動力學資料,耐受性良好,皮膚不良反應約5%。 

肌肉注射 
•將分子的17-p-hydroxy位置酯化,畢固酮分子變成不溶於水。 
•新的Testosterone undecanoate 1,mg (NebidoR)溶於4mL的菎麻油注射劑型,半衰期34天,三個月注射1次即可,維持血中濃度穩定達12週,符合生理需求,避免睪固酮濃度短時間衝過高。 
•絕對禁忌症是攝護腺癌或乳癌思者。 
•雖然沒有證據顯示,睪固酮或其他任何雄性素會促發攝護腺癌,一般認為睪固酮會加速攝護腺癌生長。 
•若患者年齡超過50歲,使用前必須進行肛門指診、檢查攝護腺特異抗原,必要時安排經直腸超音波。 
•睪固酮會引起體液滯留及紅血球增生症,嚴重鬱血性心衰竭患者尤需特別小心。 
•其它包括嚴重睡眠呼吸中止症、嚴重下泌尿道症狀、男性女乳症與男性不孕症等患者。 

總結 
•睪固酮補充治療老化合併的性腺功能低下症,目的是恢復荷爾蒙回到年輕成年時的正常範圍,更重要的是緩解因為睪固酮缺乏而衍生的症狀,最終目的在維持優良的生活品質、降低殘疾與延長壽命。 
•為達這些目的,患者者另需維持健康的生活型態,保持健康飲食習慣、運動與終身戒菸。
本文作者:衛生福利部花蓮醫院家醫科 林家魴主任

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