心臟疾病手術-二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄,可分為先天性及後天性兩大類,後天性二尖瓣狹窄幾乎全是由風濕熱引起的,在風濕性心臟病中,二尖瓣受到侵犯發生率達65%∼90%,單純二尖瓣狹窄約占25%。

病理生理:

二尖瓣的瓣口面積正常為4∼6平方公分,當存在中度狹窄(面積為2平方公分)時,需要借助於代償 的左心房、左心室舒張期超越瓣膜壓力差,才能使血流通過狹窄的瓣膜口流入左心室,保證左心室充盈和向前血流;瓣口面積<1.5平方公分,必然導致左房壓升高,引起肺靜脈、肺毛細血管和肺動脈壓力升高,並隨著狹窄程度嚴重而增加,臨床上開始出現症狀,早期,通過心臟代償及藥物治療,容易控制。當肺動脈升高至一定水平(>9.3kPa,70mmHg),引起右心室舒張末壓和右心房壓的升高,三尖瓣關閉不全加重了這種改變,致使右心室肥厚擴張,加之風濕性心肌損害,纖維增生,小血管閉塞,導致右心衰竭。左心室壁變薄、乃至萎縮,左室舒張末期容積變小,最終將影響左心射血功能。右心功能不全引起全身系統各臟器淤血,器質性功能改變,代謝及內分泌系統紊亂,致使病程至終末階段,

臨床症狀:

二尖瓣狹窄的主要症狀是呼吸困難、咳血和咳嗽。呼吸困難常最早產生,為肺淤血的表現,直接影響患者的活動力。早期僅在勞累後出現,隨著瓣孔的縮小而日益明顯,其程度與血流動力學的改變成正比。在體力勞動、情緒激動、呼吸道感染、心房顫動等情況下,可誘發陣發性呼吸困難甚至肺水腫等。

在病程早期,患者可有陣發性咳血,常見於劇烈勞動後,少則數口,多則可達數百毫升。支氣管內膜出血所引起的咳血為痰液中帶血絲;急性肺水腫所引起的咯血為粉紅色泡沫粘液,發作時可伴有輕度氣喘,休息後,咳血和氣喘都能自行停止。這些症狀經常反復發作的主要原因是:勞動後,肺部毛細血管一方面受到左心房的淤血影響,壓力增高,另一方面又因肺動脈壓力增高,肺小動脈承受高壓而易使微血管壁破裂。當肺靜脈與支氣管靜脈淤積形成曲張靜脈時,肺靜脈壓力突然升高,可促使曲張的靜脈立即破裂,出現大量咳血,常達數百毫升。

咳嗽也是常見的症狀,多發生在夜間睡眠時或勞動後,可伴有白沫痰液,或含有血絲。部分患者在冬季常發生支氣管炎,痰液可轉為膿樣。 

此外,胸痛、心悸、頭昏和倦怠等均為常見症狀。聲音嘶啞較罕見,它是由於擴張的肺動脈壓迫左喉返神經所致。

手術適應症:

1. 多數病人的病程,歷經風濕熱二尖瓣侵犯,隨著二尖瓣狹窄加重,症狀加重,出現肺靜脈淤血,肺動脈高壓,房顫,三尖瓣關閉不全,左心室壁薄及萎縮,最終全心衰竭。當MS病人,在稍有負荷的情況下,即有症狀加重,意味著心功能代償已處於臨界狀態,應該予以手術,以阻止病情的發展。

2. 部分發展較快的兒童或青年病人,因年輕精力旺盛,相對症狀不明顯,由於MS病程短,左房相對較小,並且能維持竇性心律,休息時心排量正常,甚至運動時心排量可以正常地增高,但在一些誘因下,可以使順應性差的小左房壓力突然升高,出現咳血,急性肺水腫。因此,這類病人,儘管心臟並不太大,但應該根據二尖瓣狹窄的程度,選擇適宜的手術治療。

3. 房顫這是二尖瓣病好發的合併症,據資料證明,二尖瓣混合病變(狹窄合併關閉不全)發生率最高,其次是MS病人,MR病人較低。房顫給病人帶來幾個嚴重問題:

● 房顫使左房收縮功能喪失,導致心排量降低20%∼25%左右。

● 房顫的出現,使臨床症狀惡化,尤其在房顫發生早期,快速心率可以引發肺水腫。

● 房顫增加了發生左房血栓及栓塞的危險,與竇性心律相比約遞增。33%的栓塞發生在房顫出現的第1個月,66%發生在房顫出現的數年內。房顫發生與巨大左房、高齡有密切關係;左心房徑>4.5cm時,年齡40歲以上,房顫發生率約80%。房顫發生後,在二尖瓣未手術之前,電複律難以成功。適時進行手術治療,可以避免發生房顫發生以及有關合併症的出現。

4. 栓塞合併症 在MS病人中發生率較高。二尖瓣病變,其中血栓栓塞合併症率,MS病人是二尖瓣反流病人的4倍,二尖瓣狹窄的血栓栓塞發生率為16.6%,混合型病變為19.4%,而二尖瓣反流為3.1%。身體循環栓塞與巨大左房及房顫有密切相關。巨大左房,往往提示房顫及血栓形成及栓塞高發生率的到來。體循環栓塞80%伴有房顫。栓塞發生與年齡、栓塞史有關,年齡高的病人,栓塞的危險性增加,機制尚不清楚。如有過栓塞病史,而反復栓塞的危險性明顯增加,特別在6個月內發生過栓塞的病人,如未用抗凝藥物治療,其再發生率高達30%∼65%。體循環栓塞以腦動脈栓塞為最多,占50%以上。其次為四肢、腸、腎、心、脾等。血栓栓塞並不一定可以發現左房血栓。風心病MS病人約20%∼25%死於身體循環栓塞。綜上所述,MS病人有房顫及當左房內徑>4.5cm,左房血栓或栓塞病史,即使無症狀,也應該手術。

5. 肺高壓 隨著病程延長,二尖瓣梗阻進行性加重,隨著左房壓升高和心輸出量下降,肺靜脈壓升高,產生反應性肺小動脈收縮,肺血管阻力增加,表現為肺動脈高壓。持續性肺靜脈高壓,最終將引起肺血管床的改變。病程長的二尖瓣病變,肺小血管以內膜纖維增生為主導,引起小血管腔狹窄,其嚴重性隨著二尖瓣狹窄程度而增加,隨著病程延長而加重。被動性肺動脈高壓是可逆性的,大部分肺高壓的病人,術後雖然不能立即恢復至正常,但能逐步下降,其程度取決於肺血管病變。手術必須於肺血管嚴重病變之前進行。尚有一部分MS病人,伴嚴重肺動脈高壓,從未經歷過肺靜脈高壓的症狀,卻存在肺動脈高壓和右心室肥厚,靜息時存在低心排出量,這樣的病人,即使無症狀,也應該手術。

手術方式:

施行體外迴圈下進行二尖瓣置換術 。
本文作者:黎方中

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