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《每日醫學指南》什麼是經瞳孔光熱療雷射?

經瞳孔光熱療雷射〈簡稱TTT〉,是一種遠紅外光雷射,它的波長較長,
治療深入,可達脈絡膜;雷射本身光點大,形成大光斑(最大直徑3mm
已達黃斑部直徑的一半),可覆罩整個病灶;由於它是低能量的不可見
光,雷射只以光生熱的熱療方式來進行,使得病灶新生血管萎縮,並不
會傷害黃斑部正常組織。能量低,照度低,會不會使得治療效果不佳呢
?由於它可連續使用60秒,較傳統雷射至多0.5秒有較長的照射時間。也
就是說,雖然治療時,黃斑部溫度升高緩慢,但在使用較長療程時間下
,又安全又能慢慢達到治療的目的。

事實上,由於黃斑部病變新生血管的深度、大小、位置及對視力的影響
,都有其與周邊視網膜不同的特殊性;而這種新式的雷射治療,在在顯
示了合乎黃斑部需求的優越性,對於治療黃斑部新生血管可說是一項新
選擇。

何謂視網膜黃斑部?

視覺系統是由眼睛的視網膜連接到視神經而至大腦視覺中樞而構成。黃
斑部是正對著瞳孔的視網膜構造,直徑約5.5毫米只比瞳孔稍大,如果我
們直視前方,視角20°內都是由黃斑部在負責。換句話說,當您直視電腦
的中央點,以此為圓心15公分直徑螢幕所見,都是黃斑部掌控的「視力
範圍」。組織學上,高感度的視覺細胞密集分布在黃斑部,所以雖然它
只佔視網膜面積的2%,但是它所接收的訊息傳達到腦部,視覺中樞卻用
超過一半數量的腦細胞來分析這重要的影像。

所以可以說視網膜構成我們的視力,而黃斑部不僅是視網膜的地理中心
,也是視網膜的視力中樞。黃斑部有病變,視力一定受影響,甚至失明


何謂黃斑部病變?

眼睛要藉由光線的幫忙,才能讓物體成像在視網膜上,而黃斑部又是正
對著瞳孔,是視網膜最主要的成像構造,日久黃斑部當然容易受到光線
的傷害。這樣的慢性傷害在老人家眼球較老化;或高度近視眼球較退化
的患者,自然容易產生黃斑部病變。

黃斑部病變的初期,患者可能只覺得暗暗的,有點閱讀困難像老花眼;
漸漸的視野中央灰灰黑黑的看不清楚又有點像白內障。當病變形成新生
血管時,影像就會扭曲變形,直線看成波浪狀。等到新生血管造成出血
或滲出物,那一塊灰暗的影像,馬上變成黑黑一大團,可說是「想看什
麼就看不到什麼」,只能用旁邊的餘光去看,當出血厲害時,正眼看去
,中央目標是黑的,反而周邊較明亮,有點像在看日全蝕。這種感覺與
青光眼或色素性視網膜病變中央看得見,旁邊看不見的筒狀視力正好相
反,最後輕者喪失閱讀能力,重者失明。

黃斑部病變,真有那麼嚴重嗎?

老年性黃斑部病變,是文明社會六十歲以上人口,失明的最主要原因。
當新生血管形成後最終有80%會失明。我國已邁入高齡化社會,事實上
,六十歲以上,每十個人就有一人會因此有中心視力受損;到了七十五
歲會提高至30%。

另外我國早已是近視王國,求學學生超過八成是近視,近視人口中超過
1/3是高度近視〈與其他國家二成近視人口,而其中只有1/10高度近視截
然不同〉,這些人口隨著年齡的增長,產生高度近視性黃斑部病變的比
率將會愈來愈高。

什麼是脈絡膜新生血管?
黃斑部病變並不一定會造成脈絡膜新生血管,但這約20%病患產生新生
血管時,那就代表極差的視力預後,絕大多數病患最終都會失明。對於
脈絡膜新生血管病變的研究,在國外相當的廣泛與深入,但其治療仍相
當棘手,主要是因這種血管有其特殊表現,使得新生血管的治療仍未有
突破性的發展。

1.病灶深:病變本身造成間隔視網膜與脈絡膜的界膜功能不良,使得脈
 絡膜長出血管向上穿入視網膜而造成更嚴重的病變。
2.病灶大:新生血管本身極易造成出血及滲出物而佔據整個黃斑部。
3.病灶中央:新生血管往往由黃斑部中心處長出,病灶本身即會傷害感
 光細胞,造成視力受損。
4.病灶旁高密度視覺細胞:任何治療都會傷及正常細胞,治療本身及治
 療後組織結疤纖維化都會波及正常細胞,造成視力下降。

光凝固雷射的特性
這是一種比較傳統的雷射,它在眼科的治療上已是成熟且安全的門診手
術,使用在糖尿病眼底病變、視網膜裂孔、視網膜剝離、青光眼效果極
佳。這種雷射為高能量之可見光,它是利用光的燒灼力造成組織凝固的
方式來作治療,雖然雷射光會燒灼破壞組織,但組織凝固後產生結疤,
使得視網膜與脈絡膜緊密黏合,達到治療的目的。這在週邊視網膜病變
的處理上,如視網膜裂孔、局部視網膜剝離等,是符合我們的要求,結
果也是非常理想的。但若以燒灼破壞的方式在黃斑部進行治療,就會難
免傷及附近正常感光細胞,所以在黃斑部新生血管的治療方面,易造成
病患病情控制但視力卻變差的狀況。就病情控制方面而言,約有50%的
病患,對此種雷射有治療反應,但其中約有一半會在2到4年內復發。若
單以視力而論,除了雷射手術當時會造成盲點影響視力以外,雷射照射
點組織凝固結疤也會造成視力受損,所以經由光凝固雷射治療,仍會有
50%的病患會在3到5年內嚴重視力下降。但是由於每次雷射手術,仍可
減緩約1/4病患的嚴重視力喪失。所以一般而言,雖然只約有13%之病患
其新生血管證明能有效治療,但相較於老年性黃斑部病變的悲慘自然病
程(有新生血管者80%最終都會失明),我們仍會使用傳統的雷射光凝固
治療。

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