《每日醫學指南》何謂血脂肪異常?

文�高雄榮民總醫院內科部內分泌新陳代謝科主治醫師 林興中

我的母親做健檢,醫生告知血脂肪異常,但並未告知數據。
何謂血脂肪異常及應注意事項?

<一>定義

血脂肪異常是指血中脂肪物質如膽固醇、三酸甘油脂、或血脂蛋白代謝
異常的疾病群。

<二>發生原因、發生率、與危險因子

高血脂症是由於血中脂肪物質過高所產生的疾病,它是造成動脈硬化症
和心臟病發生的一個重要危險因子。每100人中約有一個發生此症,
男性高於女性(唯糖尿病患者例外)。高血脂症可因遺傳(如一些家族
遺傳性高血脂症)、或經由次發性的因素所導致(疾病因素如糖尿病、
肥胖症、庫欣氏症候群、腎病症候群、甲狀腺低能症,飲食因素如每日
脂肪攝取超過總熱量﹝卡路里﹞的40%、飽和脂肪酸超過總熱量的
10%、膽固醇每日攝取超過300亳克、或飲酒過量,及某些藥物如
利尿劑、女性荷爾蒙、避孕葯丸、類固醇、或貝他阻斷劑的使用等)。

<三>血脂蛋白的種類

血脂蛋白包括:乳糜粒脂蛋白(Chylomicrons)、極低密度脂蛋白
(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)、中介密度脂蛋白(IDL)、
與高密度脂蛋白(HDL)等。

其中高密度脂蛋白(HDL)因可保護心臟減低心臟病的發生率,故又
稱為「好膽固醇」,而低密度脂蛋白(LDL)因與心臟病的發生息息
相關,故又稱為「壞膽固醇」。

<四>高血脂症的分類

根據血中不同種類的血脂異常,世界衛生組織(WHO)經修正原先的
Fredrickson等人的分類臨床上把高血脂症分為六種類型。

•第I型是由於乳糜粒脂蛋白過高而造成三酸甘油脂過高症。
•第IIa型是由於LDL脂蛋白過高造成血膽固醇過高症。
•第IIb型除了LDL脂蛋白過高造成血膽固醇過高外,
 尚伴有輕度到中度的VLDL脂蛋白過高造成的三酸甘油脂過高症。
•第III型乃由於乳糜粒脂蛋白殘餘物(remnants)
 與IDL脂蛋白累積造成的膽固醇及三酸甘油脂過高症。
•第IV型由於VLDL脂蛋白升高造成的三酸甘油脂過高症,
 也常伴有輕度到中度的膽固醇過高現象,唯其LDL脂蛋白正常。
•第V型則是由於乳糜粒脂蛋白與VLDL脂蛋白過高造成的
 三酸甘油脂過高症。

由於以上之分類會隨著治療後血脂改善而變動,例如IIb型
(VLDL及LDL均高)經治療後可能變成IIa型(只有LDL高),
亦有可能變成第IV型(只有VLDL高),較易造成困擾,
故近年來學者提出較簡易之分類法如下:

 (1)高血膽固醇症(只有膽固醇值升高)
 (2)高血三酸甘油脂症(只有三酸甘油脂值升高)
 (3)混合型高血脂症(膽固醇及三酸甘油脂值均升高)

 其中HDL的角色被認為是影響高血脂症治療的重要參考因子,
 通常HDL如<40 mg/dl如合併高血三酸甘油脂症者因冠心症的
 危險性增加而應加以治療。反之,如HDL≧60 mg/dl則對心臟
 有保護作用。

 其中HDL的角色被認為是影響高血脂症治療的重要參考因子,
 通常HDL如<40 mg/dl如合併高血三酸甘油脂症者因冠心症的
 危險性增加而應加以治療。反之,如HDL≧60 mg/dl則對心臟
 有保護作用。

 此外,美國NCEP在2001年5月對「高血膽固醇症」又細分為:

 (1)正常理想值:血總膽固醇值<200 mg/dl
          或LDL值<100 mg/dl
 (2)邊緣性高值:血總膽固醇值200至239 mg/dl
          或LDL值130至159 mg/dl
 (3)高值:血總膽固醇值≧240 mg/dl
       或LDL值160-189 mg/dl為高值、≧190 mg/dl為高值

 而2001年NECP對「高血三酸甘油脂症」又細分為:

 (1)正常理想值:血三酸甘油脂值<150 mg/dl
 (2)邊緣性高值:血三酸甘油脂值150至199 mg/dl
 (3)高值:血三酸甘油脂值200至499 mg/dl
 (4)極高值:血三酸甘油脂值≧500 mg/dl
        易併發「急性胰臟炎」


<五>高血脂症的預防

篩選為早期發現高血脂症的一個重要方法。美國衛生署建議20歲以上
成人作例行健康檢查時應包括血脂檢查以期及早發現,及早治療。由於
預防勝於治療,故平日應儘可能攝取均衡、低脂、適度膽固醇飲食,不
酗酒,並作適當運動以維持理想體重,將可預防高血脂症的發生。

<六>高血脂症的症候

除了極少數的「家族遺傳性高血脂症」的患者皮膚或皮下組織或肌腱出
現「黃色瘤(Xanthoma)」或「黃斑瘤(Xanthelasma)」及部份「嚴
重高血三酸甘油脂症」患者併發「急性胰臟炎」外,一般高血脂症病人
沒有任何明顯症候。

<七>高血脂症的診斷

一般血總膽固醇值或血三酸甘油脂值超過200mg/dl者即可診斷為高血
脂症。為了慎重起見,應再加做完整的血脂蛋白檢驗(包括VLDL、LDL
、及HDL等)。此外,詳細的體格檢查和其他項目的實驗室檢查也屬必
要,因為如此才能排除「次發性高血脂症」的原因。

<八>高血脂症的處理

治療的目的是使血脂異常回復正常以期降低動脈硬化及心臟血管疾病
的發生。目前世界各國對高血脂症之處理均有各自之指引(Guideline)
,但大多參考「美國國家膽固醇教育計劃」(NCEP)及「歐洲動脈硬
化學會」(EAS)的Guidelines 修改而成,我國也不例外。一般而言
,高血脂症患者先經三至六個月「飲食療法」處理,如血脂仍高才考
慮併以「藥物治療」。

不論以何種方法治療,臨床上均同時參考血中總膽固醇值、高密度膽固
醇值、以上二者之比值、及病人是否為「心臟血管性疾病(指冠狀動脈
心臟病、心肌梗塞、腦血管疾病、週邊動脈粥樣硬化症等)」患者,又
是否具有二個以上之「冠心症危險因子」者。

 這些危險因子為:
 (1)年齡:男性≧45歲、女性≧55歲,或過早停經而未接受動
    情激素治療者。
 (2)家族史:親人中有早發性心肌梗塞或猝死者,一般指父親
    或其他一等親男性在55歲前發病,或母親或其他一等親女
    性在65歲前發病者。
 (3)高血壓:血壓≧140/90 mm Hg以上或正在服用抗高血壓藥
    物治療者。
 (4)高密度膽固醇(HDL-C,即好的膽固醇)<40 mg/dl者。
    但如果HDL-C≧60 mg/dl者反而對心臟有保護作用,
    並使危險因子減少一個。
 (5)吸菸者。
 (6)糖尿病患者。
    (在2001年5月美國NCEP已單獨將糖尿病人視同已罹患
     心臟血管性疾病一樣,嚴格處理其併存之高血脂症。)



例如在我國,如果患者沒有患「心臟血管性疾病(指冠狀動脈心臟病、
心肌梗塞、腦血管疾病、週邊動脈粥樣硬化症等患者)」,同時也沒有
超過二個心臟病危險因子者,則其血中總膽固醇值要超過240 mg/dl(
或低密度膽固醇值(LDL-C,即壞膽固醇)超過160 mg/dl)、或血三酸
甘油脂值(TG)超過200 mg/dl(在我國須同時合併高密度膽固醇值
(HDL-C)<40mg/dl或總膽固醇值(Total Cholesterol)�高密度膽
固醇值(HDL-C)比值超過5以上)才考慮治療,先使用「飲食治療」三
至六個月,無效後再考慮使用「降血脂藥物治療」,並且治療的目標為
使總膽固醇值少於240 mg/dl(或低密度膽固醇少於160 mg/dl)或三酸
甘油脂少於200 mg/dl即可。

如果患者具有二個或以上之心臟病危險因子,則其血中總膽固醇值如超
過200 mg/dl(或低密度膽固醇值(LDL-C)超過130 mg/dl)或血三酸
甘油脂值(TG)超過200 mg/dl(須同時合併HDL-C<40 mg/dl或Total
Cholesterol�HDL-C比值超過5)即可考慮治療,而治療目標為使總膽
固醇值少於200 mg/dl(或低密度膽固醇少於130 mg/dl)或三酸甘油脂
少於200 mg/dl即可。反之,如患者曾患「心臟血管性疾病」或患者是
「糖尿病患者(2002年9月健保的新規定)」則其血中總膽固醇值如超
過200 mg/dl(或低密度膽固醇值(LDL-C)超過130 mg/dl)或血中三
酸甘油脂值超過200 mg/dl(合併其他條件如前述)即應在使用「飲食
治療」的同時加上「降血脂藥物治療」,並且治療目標較嚴格,最好使
血中總膽固醇值少於160 mg/dl(或低密度膽固醇少於100 mg/dl)或血
中三酸甘油脂值少於150mg/dl。


值得一提的是,當年張博雅部長任衛生署長時,筆者曾去信建議修改當
年通過之「我國高血脂症治療之Guideline」並獲回應,而在1999年7月
執行最新版本,其中言明如果血中「三酸甘油脂」濃度超過1000 mg/dl
,由於有導致「急性胰臟炎」的可能,而一旦發生急性胰臟炎,死亡率
頗高,因此可不必經飲食療法及不管HDL-C是否低於35 mg/dl而即使用
「降三酸甘油脂藥物」治療。此外,對於曾患有「心血管疾病」之高血
脂症患者,也不必先經飲食療法而可同時使用降血脂藥物治療。

對一般的高血脂症,飲食療法是最先應採取的處理步驟,而對於體重過
重者,則應減輕體重至理想體重。對於大部份的人而言,第一期的飲食
限制為降低總熱量(卡路里)、膽固醇(每天300亳克以內)、及飽和
脂肪酸含量(10%以下)是適當而必要的處置,至於飲食之限制程度則
應視高血脂症之嚴重程度成正比。如果三個月後血脂仍高,則應進入第
二期的飲食限制療法﹕膽固醇每天應少於200甚至150毫克、及飽和脂肪
酸含量7%以下。如果三個月後血脂仍高,則應考慮降血脂藥物治療。
唯有些情況專家建議可考慮提前使用藥物治療,例如糖尿病患者、有動
脈硬化或心血管疾病患者或家族史者。

至於藥品類型的選擇應視患者血中何種血脂升高而異。一般而言,臨床
上常用的降膽固醇藥物有以下數種類型:

 (1)膽汁 sequestrant樹脂:cholestyramine,colestipol。
 (2)HMG-Co A reductase 抑制劑:lovastatin,pravastatin,
    simvastatin,fluvastatin,atorvastatin。
 (3)Nicotinic acid﹕nicolar,lipo-nicin,acipimox。
 (4)Probucol

至於降三酸甘油脂藥物則為:

 (1)Fibric acid 衍生物﹕gemfibrozil,bezafibrate,Fenofibrate。
 (2)Nicotinic acid﹕nicolar,lipo-nicin,acipimox。

專家建議如果以上單種藥物使用2到3個月仍無療效,則應馬上停止使
用,並嘗試轉用他類藥物。有時尚須使用二種甚至多種藥物混合療法方
能達到較佳療效。臨床實驗已證明降低血脂即可減緩動脈硬化的發展及
降低心臟血管疾病的發生。患者應遵醫師指示定期服藥並作血脂定期檢
查以瞭解高血脂症的控制情況。

<九>結語

高血脂症的併發症為動脈硬化症及心臟血管疾病如冠狀動脈疾病、腦血
管疾病等。雖然降低血脂可減少心臟血管疾病的發生,唯近年來亦有不
少醫學報告提出降低膽固醇雖可降低冠心病的死亡率,但其「非心臟病
有關」的死亡率(包括自殺、發生意外、及癌症等)卻有上升之勢,使
得總死亡率並無明顯變化,因此專家們建議目前降血脂藥物之使用,應
以「再(次)發性預防」為主要目的,即使用於己發生過心肌梗塞或心
臟血管疾病的病人身上,以防止第二次同樣疾病的發生,至於從未發生
過此類疾病的人士則可不必為了預防(原發性預防)此類疾病的發生而
使用降血脂藥物。
本文作者:林興中醫師

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