難治型憂鬱，該如何是好?

~台北醫學大學附設醫院 精神科主治醫師 鐘國軒

小莉(化名)是在一個現今少有的多手足家庭中長大，儘管有好幾個姐姐與弟弟，但排行中間的她，從小就沒有受到太多關愛，父母關係不佳，親子關係既緊繃又疏離。家族中有精神疾病病史，小莉自己也曾在國三的一次鼻部手術後，呈現情緒低潮與過度嗜睡的狀況。她因此接受過睡眠中心的檢查，然而卻無法找到明確生理病因。就這麼慢慢自行康復後，在2年前又經歷了再一次約月餘的情緒低潮合併過度嗜睡。

去年秋天左右又復發類似症狀，但更明顯的是伴隨認知反應減緩，與強烈失真感的經驗，加上持續憂鬱病症嚴重地影響生活與工作，在友人的陪伴下遍尋醫療良方，使用過多種抗憂鬱藥物，甚至合併其他加強輔助藥物都未見成效，也被建議接受「電痙攣治療」或「重覆穿顱磁刺激術」，臨床上屬於難治型憂鬱的範疇。

「她沒有要住院，本來以為走投無路了，只能住院…但她一進病房就很怕，打死也不要留在那兒…」她的朋友在我評估完後緊張的說。

看來小莉被帶來我們醫院初診，又是另一次尋覓療癒希望的嚐試，「當然，沒住院有沒住院的處理方式…」看到這麼嚴重憂鬱卻抗拒住院的病人，我得想想怎麼好好說明。其實，若非嚴重自殺風險或合併精神病症狀的憂鬱症，可以考慮門診治療，唯獨需要親友細心照料，注意生活作息的規律與營養的均衡攝取。

原則上，難處理的憂鬱，可能是診斷需要修正、或同時合併好幾種精神障礙、或治療配合度差、或治療藥物劑量不足、或持續治療時間不夠久，或得考慮是否有合併其他影響腦部功能的生理疾病，或是影響中樞神經的藥物毒物所致。此外，就是與過強或過久之心理環境壓力有關。易言之，就是必須綜合考慮生理、心理、社會、環境等因素來一一評估處理。

評估後診斷應無太大瑕疵，而細數小莉過往的發作這次至少應該算第三次，而每次的症狀時間有逐漸拉長，符合此類疾病復發的特色。一般而言，憂鬱發作若不積極介入，可能病程會持續長達半年到一年，而比較短的憂鬱發作，則要考慮是否屬於雙極症而非憂鬱症，或是續發性的憂鬱症，也就是在病因短暫持續一陣子而消失之後，憂鬱也會隨之消失。

診治過程中協助小莉表達持續衝擊她的家庭議題，然後向她以及友人說明可能的病因與處理方法，再為小莉重新更改處方，而簡單地選擇兩種藥物，一天共二顆半，然後等待一週後的回診。

「這麼嚴重的症狀，我就是盡力而為了。」我不是故做謙虛，而是真心說出心裡話。

但萬萬沒想到的是，小莉回診時，居然判若兩人。

「回去吃兩天藥物，好好睡了個覺，後來就慢慢好起來了」她的友人很高興的表示。

「藥物有什麼不舒服嗎？」我問。

「都還好，不過還是有些低潮感。」小莉很清晰地回答我，眼尾彎曲與嘴角上揚的弧度，都看得出她說話十分自然。

我就抗憂鬱藥物發揮作用的時程解釋，不太尋常，因為恢復太快了。而會不會是憂鬱已經發作了好幾個月，剛好因為疾病病程就是要結束，才讓人感覺好那麼快？還是評估中，不單單只是照顧她生理上藥物的層面，也協助她透過理解自己身心症狀與家庭的關係，讓症狀得以舒緩？還是睡眠與作息改善，其他就水到渠成、迎刃而解了？說實在，我也不太確定，或許各種療癒因素都有。

之後陸續的追蹤觀察，病情雖非立即全然緩解，然而復原也非曇花一現，總之是逐漸地恢復，正如她之前的憂鬱發作一樣。

精神疾病與其他生理疾病類似，常常是多因性的病因。治療也如一種藝術般，個別化地從生理、心理、社會、環境等因素嚐試介入，或有機會覓得一帖良方。