膀胱輸尿管逆流─極易因不明原因的發燒當成感冒治療!

文�長庚兒童醫院泌尿科主治醫師 陳孝文

膀胱輸尿管逆流常見於泌尿道感染之小孩,病發率約為泌尿道感染小孩的百分之二十至五十。而這群泌尿道感染之孩童一部份因明顯的高燒及腎盂腎炎的臨床症狀而提高醫師警覺,一部份膀胱輸尿管逆流患者卻因為沒有明顯之臨床症狀,初期常被當感冒,不明發燒治療甚至不容易被診斷出來。

在了解膀胱輸尿管逆流之前,首先必須了解一個具備健全的抗逆流之膀胱輸尿管系統。輸尿管進入膀胱以前之輸尿管肌層為螺旋走向肌肉纖維,負責輸尿管之蠕動及排尿勳作,進入膀胱部份的輸尿管肌層則屬於縱走肌肉纖維,為配合輸尿管開口排尿動作,而縱走肌纖維收縮,此時膀胱內輸尿管長度隨之縮短,而輸尿管開口位置同時被拉往外側,而輸尿管口徑被橫向拉開而因此增大以利尿液能順利運送至膀胱內。

反之,在靜止狀態下,膀胱內輸尿管之縱走肌纖維呈放鬆狀態,長度變長,管徑變細,輸尿管開口位置又回復到內側,此時若膀胱內所含之尿液容量及壓力亦足以使膀胱之表層粘膜壓迫輸尿管以防止尿液往上逆流。若因此一抗逆流系統所發生缺失造成之尿液逆流為原發性逆流。另一部份之膀胱輸尿管逆流為次發性逆流,肇因於先天性下泌尿系統異常,如尿道瓣膜、膀胱出口狹窄、神經性膀胱、慢性膀胱炎等病症所導致。

膀胱輸尿管逆流因不同之嚴重程度統一分為五等級,第一級為尿液只逆流至輸尿管部份,第二級已逆流至腎臟及腎盂及腎盞內,第三級為輸尿管及腎盂腎盞已有擴張情形發生,第四級為輸尿管及腎盂腎盞有中程度的變形,第五級為整個腎臟及輸尿管嚴重結疤及變形。不同程度的逆流常因逆流對腎臟之沖擊力量,再加上尿液中之細菌層分泌外毒素,更加重腎實質之損傷,其他免疫機轉亦同時進行腎臟之破壞。

持續性或嚴重之逆流會因此而導致末期腎衰竭症或高血壓等後遺症,並且根據統計罹患逆流之孩童群其身高及體重生長曲線要比正常孩童來得緩慢。膀胱輸尿管逆流在於臨床表徵上因無其特異性,故小孩發生尿路感染或不明發燒、與排尿習慣有關之腹痛、頻尿或不正常之解尿習慣皆有可能為逆流之徵兆。同時間若有其他先天性異常之症候群,包括雙套性或單一性腎臟,腎盂輸尿管阻塞,多囊性腎臟,尿道下裂,裂脊症或脊髓脊髓膜膨出症等亦有合併逆流之可能。

除根據醫師之臨床經驗外,對診斷時之幫助及預後評估包括排尿性尿道膀胱攝影術,腎臟核子掃描檢查,腎臟超音波及靜脈腎盂攝影,膀胱鏡及膀胱動力檢查等項目。根據統計顯示,包括第一、二級輕度之原發性逆流約有百分之六十至八十之自然痊癒率,一般採用內科療法,包括適當之抗生素及預防尿道感染,定期尿液、腎臟及逆流之追蹤檢查,病人膀胱排空訓練及衛生教育,必要時給予抗膽素激導性藥物治療。

一旦病人無法適應內科療法或無效,或逆流程度日趨嚴重(第三至第五級),則需考慮採用抗逆流手術來效正膀胱內之抗逆流系統。而次發性逆流在考慮抗逆流手術前,必須先個別針對其病因給予藥物或其他手術處理。

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