急性細支氣管炎的新觀念

美國兒科醫學會雜誌,有一篇關於急性細支氣管炎的評論文章,提到診斷與處置的最新證據,在此與大家分享一些心得。

急性細支氣管炎是幼兒住院的主要原因之一,此病通常發生在兩歲以下的幼兒,大多數是由呼吸道融合病毒所起的。臨床症狀包括發燒、流鼻水、咳嗽,病童的呼吸會淺快,而且常常可以聽到特殊的喘鳴聲。

支氣管擴張劑的角色?
幼兒感染這些病毒後,在幾天之內,病毒會從上呼吸道(鼻咽部位)蔓延到下呼吸道(細支氣管),引起厲害的發炎反應,壞死的上皮黏膜細胞和纖維蛋白就會阻塞呼吸道。這些發炎的呼吸道有些是部分阻塞,有些是完全阻塞,進一步產生空氣滯留在肺泡,當空氣被吸收,又會產生肺部塌陷。
與氣喘不同的是,平滑肌收縮似乎不扮演重要的角色,可以解釋有些研究發現,使用支氣管擴張劑對於治療急性細支氣管炎的效果有限。所以,以後對於這類兒科病人,也許不需要常規給予支氣管擴張劑了。

還有別的病毒嗎?
另外,隨著分子診斷技術的進步,研究人員也發現,雖然呼吸道融合病毒佔了50﹪到80﹪的病因,還有許多不同的病毒會引起此症,包括副流感病毒、流感病毒、人類間質肺炎病毒。據估計,急性細支氣管炎的病人中,約有3到19%是由人類間質肺炎病毒所引起的。但是臨床上,呼吸道融合病毒與人類間質肺炎病毒引起的症狀不易區分。

另外,有些研究也發現,有10﹪到30﹪的細支氣管炎住院病人,是由超過一種以上的病毒所引起,最多的是呼吸道融合病毒加上人類間質肺炎病毒或是鼻病毒。至於,是否多重感染的病人,病情比較嚴重?目前還沒有定論。

細支氣管炎嚴重嗎?
流行病學的資料顯示,急性細支氣管炎的死亡率不高,超過三分之一的幼兒在兩歲前都得過細支氣管炎,其中只有少數需要住院觀察和治療。通常是年齡小於六個月、早產兒、有心肺疾病、或是有免疫缺損的幼兒,病情會比較嚴重。而對於這些高危險族群,使用預防性免疫藥物(Palivizumab)可以減少住院的比率。

血氧監測器的使用?
血中氧氣飽合度的監測跟急性細支氣管炎的結果有關聯。有文獻報告說,血氧飽和度小於94﹪,就有五倍以上的住院機率。但是,血氧飽和度多少以下,才需要住院,其實沒有一個絕對值。例如:92﹪與94﹪,真的有差別嗎?有些病童甚至因為使用了血氧監測器,而延後了出院時間,只為了接受氧氣,即使其他症狀都已經改善。

英國的研究顯示,血氧飽和度回復正常的時間,比起其他臨床症狀的改善,晚了66小時。以上的證據,使得美國小兒科醫學會建議,血中氧氣飽合度小於90﹪時,審慎地使用氧氣治療,還有,如果臨床的病情已經改善,就應減少監測血中氧氣飽合度的頻率。呼吸暫停也是治療過程中需要考量的,尤其是呼吸道融合病毒引起的細支氣管炎。雖然發生率不高,大約2.7﹪。不過,如果曾經發生過呼吸暫停,或是年紀小於一個月的嬰兒,就需要特別注意。

要做多少診斷方面的檢驗?
對於急性細支氣管炎,要不要檢驗病毒?
要不要照X光?不同醫師的決定,差異極大。美國小兒科醫學會建議,對於普通的病童,做診斷方面的影像檢查或病毒檢驗,沒有太大幫助。換句話說,大部分的情形,藉由病史和理學檢查的臨床診斷,已經足夠。有人針對265名單純細支氣管炎的病童分析,發現只有2名的胸部X光與細支氣管炎不符合,不過,對於這2名病童的急性處置,沒有因此改變。
當然,對於症狀不典型又有喘鳴的幼兒,就必須進一步鑑別診斷,必須考慮肺炎、喉頭氣管軟化症、呼吸道異物、及胃食道逆流等等的可能。

關於治療
支氣管擴張劑不建議常規使用,因為對於縮短病程的效果或是住院天數,都沒有統計上的差異。不過,如果我們選擇嘗試支氣管擴張劑之後,這個病童症狀有改善,或許可以繼續使用。
還有,之前研究也已經證實,使用類固醇和白烯三素受體拮抗劑,對於病情沒有幫助,不建議使用。另外,霧化吸入高張性鹽水也許可以縮短住院天數,但尚未被納入標準治療指引中。

急性細支氣管炎是門診和急診常見的兒科疾病,也有很多相關的研究正在進行中。除了呼吸道融合病毒,新的病毒陸陸續續被發現會引起這個疾病,還有一些是由於多重病毒的同時感染。
而幼兒本身的疾病是病情嚴重的危險因子,大部分細支氣管炎的診斷是不需要病毒檢驗或是影像檢查。
使用血氧監測器可能會延長住院天數和消耗不必要的醫療資源,所以須審慎判斷需要與否。最後,對於治療方面,不應常規使用支氣管擴張劑和類固醇。隨著醫學研究的進步和發現,對於此病的照護應該會越來越好。
本文作者:李敏雄醫師

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