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晚上打鼾,白天精神不濟!是失眠還是嗜睡?--淺談阻塞性睡眠呼吸中止症

「阻塞性睡眠呼吸中止症(Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome, OSAHS)」臨床表現頗多,主要症狀有夜間睡眠打鼾、頻繁發生睡眠中呼吸暫停、多夢、白天疲倦、嗜睡、頭痛、煩躁、記憶力下降等。

現代醫學觀點
「阻塞性睡眠呼吸中止症候群(OSAHS)」為「睡眠呼吸暫停-低通氣症候群(Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome, SAHS)」之ㄧ,是指由於各種原因導致睡眠時上呼吸道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足,伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發生血氧飽和度下降及白天嗜睡等病症,可引起人體一系列的病理生理反應的臨床症候群,這是近二十年來才有所認識的一種複雜疾病。
本病由於睡眠過程中頻繁發生的呼吸暫停導致嚴重的低氧血症和高碳酸血症,易併發高血壓、新陳代謝問題、心腦血管疾患,甚至有猝死的危險;又因夜間睡眠時上呼吸道的呼吸暫停,身體無法獲得充分休息,常常於白天呈現疲倦、嗜睡的情形,如果患者需要於日間操作機具或駕駛車輛,甚至會造成工安事故與車禍,其背後的生命財產損失亦不遜於發生併發疾病。
根據其發病原因可分為三種類型: 阻塞性(Obstructive, OSAHS),中樞性(Central, CSAHS) ,混合性(Mixed, MSAHS) ,臨床以阻塞性最為常見。臨床上須以多頻道睡眠檢查(Polysomnograpy, PSG)來確診,一般以呼吸暫停超過10秒(Apnea Index, AI);與上呼吸道通氣量減少20%至50%以上、伴隨醒覺,或是血氧飽和度下降4%以上(Hypopnea Index, HI)來計算每小時的阻塞次數,此稱為「嗜睡指數」(Apnea Hyponea Index, AHI(AI+HI)),其代表意義為患者在睡眠期間每小時呼吸中止或低下的次數總和;根據美國睡眠醫學會的判定標準,嗜睡指數(AHI)低於5為正常,5至15為輕度,15至30為中度,30以上為重度。國外報導OSAHS在30-60歲的患者中,男性發病率為4% ,女性為2% ,在老年人中的患病率更高。
根據國內外近二十年的醫學研究顯示,任何會使咽腔負壓增加或咽腔開放的肌肉張力減弱的因素,都會使咽壁軟組織被動性塌陷,OSAHS的發生主要是上述原因導致反覆發生上呼吸道完全或不完全性的阻塞,於現代醫學中涉及胸腔科、耳鼻喉科、整形外科、牙科、神經科、精神科等,治療多採用經鼻持續正壓呼吸器(nCPAP)、各式外科手術、口腔矯治器等。

傳統中國醫學觀點
傳統中國醫學並沒有專門論述阻塞性睡眠呼吸中止症候群,而是散見於風溫、痰證、多寐、嗜臥、失眠等病症,現多以“鼾眠證”等稱之,有關文獻概括總結如下。

(1)歷史沿革
由於打鼾是人們日常生活中的常見現象,其對人們健康的危害是長期慢性作用的結果,故而從古至今人們一般視打鼾為一種正常的睡眠現象。然而,我國古代醫家根據長期對打鼾的原因、伴隨症狀及症候轉歸差異的觀察,認為伴有自汗、身重、多眠等異常症候的打鼾是一種病理現象。
傳統中醫學並無“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣症候群(OSAHS) ”的病名,根據OSAHS的症狀,可相當於中醫學的“嗜睡”、“嗜臥”、“多寐”等病證,現多以“鼾症”、“鼾病”及“鼾眠證”命名。

古籍中可見相似的記載為《素問•診要經絡篇》首提“嗜臥”之名,東漢張仲景所著的《傷寒論•辨太陽病脈證並治第一》有“風溫為病,脈陰陽俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,語言難出”的描述。

隋朝巢元方在《諸病源候論》中首次提出了鼾眠證的病名:“鼾眠者,眠裏咽喉間有聲也。人喉嚨,氣上下也,氣血若調,雖寤寐不妨宣暢,氣有不和,則衝擊咽喉而作聲也。其有肥人眠作聲者,但肥人氣血沉厚,迫隘喉間,澀而不利亦作聲”。

明•張景岳在《景岳全書》中論及“因喉痹而過於攻擊致傷胃氣者,有艱於食飲倉廩空虛亦傷胃氣者,又有機體素弱不耐勞倦而傷胃氣者”因“中氣內虛、疼痛外逼,多致元陽飛越,……,以致聲如鼾睡,痰如拽鋸”,系脾胃氣陽虛弱、痰濕內生的結果,也可能是喉痹所致。
清•吳謙的《醫宗金鑒•外科心法要訣》曰“喉閉聲鼾者,肺氣將絕”、“喉閉肝肺火盛由,風寒相搏腫咽喉”,認為肝肺火盛遇風寒,內外邪爭咽痛鼾。

民國醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中亦認為“嗜睡無節,忽然昏倒鼾睡者,兩尺洪滑有力,知其腎經實而且熱也”。
文獻認為鼾眠證的主要臨床特徵是睡眠中喉嚨裏發出鼾聲為主,病位在喉,病因為“氣有不和”;且鼾症多見於“自汗出,身重”及“肥人氣血沉厚”,而這與現代醫學對OSAHS及單純型鼾症的認識相似。但是卻沒有人系統地研究鼾症,只是將其視作風溫、喉痹等病症的伴隨症狀,極少有關鼾症與睡眠、呼吸節律的專法方藥。

(2)病因病機
根據現代中醫的觀點,鼾眠證的發生是由於過食肥甘或嗜酒無度,損傷脾胃,運化失司,聚濕生痰,痰濁結聚日久,脈絡瘀阻則血運不暢,易致瘀血停聚,痰瘀互結氣道致氣流出入不利,衝擊作聲發為睡眠打鼾甚至呼吸暫停,痰濁瘀阻上蒙清竅則腦失榮養;或素體脾氣虛弱,土不生金致肺脾氣虛,化源匱乏,咽部肌肉失去氣血充養則痿軟無力,致上呼吸道狹窄,氣流出入受阻而發病。
駱仙芳等人認為該病是由先天稟賦異常(先天性鼻中隔偏曲、小頜畸形等上呼吸道解剖結構異常等),後天調攝失當(飲食不當所致肥胖、嗜煙成性致痰氣搏擊氣道、外感六淫引動痰濕、體虛病後聚津成痰)所致。
林琳等人認為鼾眠證多因長期飲食不當或久病失治,以致脾腎二臟功能失調,痰濁阻滯,氣機不利,上蒙清竅,傷及神志所致。
李建生等人認為睡眠呼吸暫停綜合征的主要病機為虛實兼夾,多為本虛標實,虛為肺脾腎氣虛或陽虛,實為痰濁、瘀血。
本病虛實可相互轉化,如肺脾腎氣虛致使津液氣化失司而釀成痰濁,痰濁內壅進一步阻礙肺脾腎的氣化。痰濁內生,阻滯氣機,血運不暢而致瘀血,終致痰瘀互結,使病情逐步加重而難愈。
根據五臟的生理功能和痰瘀關係,王步青等人認為痰濕和瘀血為主要病理因素,與肺脾腎三臟關係密切,即肺不能布津、脾不能運化、腎不能蒸化水液、以致津液氣化失司而形成痰濕,阻於喉間;痰濕日久,形成血瘀,以致痰瘀互結而成。

(3)辨證論治
現代文獻對鼾眠證的病因病機、辯證分析和中醫藥治療方法的研究做了進一步的探討,但內容和方法差異較大,對鼾眠證的辯證分型仍未統一。
1994年肖全成在總結部分中醫藥古籍和期刊雜誌有關論述的基礎上將鼾症分3型,分別是以《千金方》的葳蕤湯為主方治療的風溫熱鼾證;《醫宗金鑒》擬方初宜服荊防敗毒散,寒熱已退者即用清咽利膈湯的內熱外寒發鼾證;以人參為主藥治療的中陽虛鼾證。
駱仙芳等人將OSAHS分5型論治:痰濕內阻、肺氣壅滯者健脾化痰、順氣開竅,方用二陳湯化裁;痰濁壅塞、氣滯血瘀者理氣化痰、活血開竅,方用滌痰湯合血府逐瘀湯加減;肺脾腎虧、痰瘀交阻者益腎健脾、祛瘀除痰,方用金水六君煎化裁;心肺兩虛者溫心陽、益肺氣、運神機,方用麻黃附子細辛湯合參脈散加減;肺腎虧虛者益肺腎、開神竅,方用金匱腎氣丸加味。

林琳等人把OSAHS分為3型:濕盛者燥濕健脾,方用平胃散;脾虛者益氣健脾,方用六君子湯;陽虛者溫陽益氣,中陽不足者以附子理中丸為主方;腎陽虧虛者以右歸丸為主。

王永紅等人把OSAHS分為4型:脾虛濕阻型健脾益氣,化痰除濕,方用香砂六君子湯、胃苓湯加減;脾腎兩虛型益氣健脾,溫陽益腎,方用四君子湯合腎氣丸加減;肝鬱氣滯型行氣解鬱,活血化瘀,方用越鞠丸合桃紅四物湯加減;胃熱濕阻型治宜清熱泄腑,利濕化濁,方用涼膈散合三仁湯加減。
王步青等人治療上以理肺、健脾、補腎法為主,同時加用活血化瘀藥物,因熱致瘀者加用桃仁、丹參,氣虛致瘀者加用黃芪、當歸、川芎,陰虛致瘀者可加歸尾、地黃等有助於提高臨床療效。本病初期多為實證,久則虛實夾雜,且伴有血瘀,運用中藥治療療效平穩持久,不良反應少。另有醫家將鼾眠證辨為痰瘀互結和肺脾氣虛型,分別予以導痰湯合桃紅四物湯加減及補中益氣湯加減分型治療之。

此類患者大多脾虛、形體肥胖,“肥人多痰濕”,體內脂質聚集,痰濕凝聚不化,阻滯氣機不利,甚則上蒙清竅傷及神志,治療以健脾化痰、豁痰開竅法為主。上述藥方的立旨亦多在於此。

(4)針刺治療
中醫理論認為嗜睡、肥胖、呼吸不暢多由痰濕壅盛、經絡閉阻所致。針刺具有健脾化痰疏通經絡、調理氣機等作用的穴位可以治療OSAHS。
陳敏等人運用針刺安眠、四神聰、神門、足三裏、三陰交、照海等穴位辨證論治,患者夜間呼吸暫停、缺氧及由此引起的各種臨床併發症明顯改善,睡眠後白天精神佳,嗜睡明顯改善。趙寧俠等人取穴足三理、豐隆、陰陵泉、四神聰治療脾虛濕困痰濕內阻患者,可有效改善症狀。
2007的Sleep medicine亦刊載了由巴西聖保羅大學運用針刺百會、迎香、廉泉、合谷、列缺、內關、足三里、豐隆、三陰交、照海等穴位,治療中度阻塞性睡眠呼吸中止症候群的成果。

OSAHS為一種多因素疾病,西醫對其的治療主要是針對某一病因、某一環節,具有奏效快、近期控制病情的優勢,但往往因患者接受度低,或是手術後長期療效不佳而影響治療意願和推廣。

中醫對OSAHS的治療針對其不同階段和不同症狀予以辨證論治,強調整體辯證綜合治療,具有調節整體功能、穩定療效、不良反應小的特點。若將中西醫兩種方法系統地結合,可達到優勢互補。有臨床資料顯示中西結合治療OSAHS較單純西醫治療效果更好。如周生花運用化痰祛瘀開竅法配合上呼吸道正壓通氣及減肥控制體重治療本病,治療效果理想。

總之,OSAHS的形成和發展是一個漸進的過程,發病機制尚沒有完全確定,涉及多種現代醫學各科,屬難治之症。就現代醫學來說其發病機制複雜,除上呼吸道機械性阻塞外,還有許多未知因素有待於進一步研究,需多學科共同協作探討。OSAHS單純依靠手術治療有時不能解決全部問題,手術後還必須配合正壓通氣治療、減肥調整睡眠姿勢、避免煙酒過度等非手術治療方法相結合,才能取得更好的治療效果。

若可配合中醫方藥、針刺治療,並透過體質調理等相關手段,進一步鞏固現代醫學的治療效果,更希望能避免併發高血壓、新陳代謝、心腦血管等病變。
本文作者:張哲慈醫師

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