小便不通、嘔吐不止(關格)之定義、範圍、診斷

【定義】
小便不通名曰關;嘔吐不止名曰格;小便不通與嘔吐不止並見名曰關格。張仲景《傷寒論•平脈法第二》說:“關則不得小便,格則吐逆。”關格大多由脾陽虧損,腎陽衰微,陽不化水,水濁逗留,濁邪壅塞三焦,氣化功能不得升降所致。

關格屬於危重病證,多見於水腫、癃閉、淋證等病證的晚期。《證治匯補•癃閉•附關格》:“既關且格,必小便不通,旦夕之間,徒增嘔惡;此因濁邪壅塞三焦、正氣不得升降。所以關應下而小便閉,格應上而生嘔吐,陰陽閉絕,一日即死,最為危候。”關格的另一含義為大便不通兼有嘔吐,不屬於本篇討論範圍。

【範圍】
西醫泌尿系統疾病引起的慢性腎功能減退,如腎性尿毒症,包括慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎小球動脈硬化性腎病、腎結核、糖尿性腎病、肝腎綜合徵以及腎先天性遺傳性疾病(最常見為多囊腎)等;腎後性尿毒症,包括腎、輸尿管多發性結石,各種原因引起的尿瀦留等;其他如休克、擠壓傷、溺水、燙傷以及流行性出血熱、敗血症等疾病的晚期引起急性腎功能衰竭者,均可參考本篇內容進行辨證論治。

【診斷】
臨床出現嘔吐,及小便不通兩大症狀時,即可診斷為關格病。但必須先有小便不通而後出現嘔吐。關格病的兼症極為複雜。歸納起來,大致可分為兩階段:

一、前期階段 由於關格病是由多種疾病轉化而來,從病情來說,已屬危重階段。除了原發疾病的主要症狀外,還有面色晄白而晦滯,唇淡,神疲乏力,四肢不溫,兩腰痠痛,食慾不佳。白天尿量減少,甚至小便不通,但休息後或晚上,尿量增加。一般有惡心症狀,以早晨較明顯,偶然有嘔吐,但並不嚴重。這一時期,有一個特殊的舌象表現,即舌苔薄,苔微有光澤,舌質淡而胖,邊有齒印,稱玉石舌,伴有口穢,甚至有尿味,脈沉細,或濡細。本階段以脾陽、腎陽虧損為主要表現,但也有部分病人可見有頭暈,頭痛、目花、舌質偏紅、脈細數等陰虛徵象。

關格病一般進展緩慢,往往在原發疾病的基礎上,由於外邪誘發,如外感風寒、風熱或溫毒等,而使疾病惡化,乃從前期階段向後期階段發展,表現出典型的關格症狀。但也有一部分關格病缺少前期階段,在某些病因的作用下,如溫毒、霍亂、急腹症、瘡瘍、手術等,可突然出現關格病的後期階段。

二、後期階段 除前期階段的主要症狀有所加重外,常見的症狀有尿量減少,甚至少尿或無尿;惡心、嘔吐頻作;便秘或有腹瀉;或有氣短懶言,開始在活動時氣急,然後晚上氣急加重,不能平臥,呼吸低微,或緩慢而深;或有咳嗽,痰白有尿味,甚至痰聲漉漉,呼吸急促;或有手足瘛瘲,開始在睡覺時或受寒時出現,偶然發作,逐漸地發展為兩手抖動,甚至出現手足抽搐;或有胸悶,心悸,甚則胸前區疼痛,有的突然出現氣急,面色慘白,汗出不止,四肢厥冷;或有牙宣、鼻衄、咯血、嘔血、皮下出血、月經量多色淡而沖;或有水腫,或皮膚甲錯,甚則皺癟凹陷;或煩躁不安、狂亂、譫語、昏迷等等。舌苔由薄轉厚,由白轉黃,由膩轉乾,然後出現剝苔;脈象以沉細,細數、結代為主。這一階段以濁邪壅塞三焦為主要表現,病在血分,可以突然出現心陽欲脫或命火衰竭等陰陽離決的危象。
 

葉 宗 仁醫師
小 檔 案
學 經 歷
•中國醫藥大學 醫學士、醫學碩士、醫學博士
•現任中國醫藥大學 部定副教授
•現任中國醫藥大學教授中醫內科學
•現任靜宜大學化妝品科學系教授醫學美容
•現任靜宜大學化科碩士班教授醫學美容專論
•現任靜宜大學海青班教授醫學美容概論
•現任中國醫藥大學針灸班針灸實習課副教授
•現任上仁達醫醫療診所主治醫師兼學術副院長
•現任台中縣中醫師公會第二十三屆理事
•現任台中縣中醫師公會第二十三屆編緝委員會副主任委員
•現任台中縣中醫師公會第二十三屆兼證據醫學委員會副主任委員
•中華民國中醫小兒科醫學會第一屆顧問
•中華民國中醫小兒科醫學會第二屆顧問
•台灣省省中醫師公會婦科學研究會主任委員
•台中縣中醫師公會中醫婦科學主任委員
•中華民國中醫師全國聯合會內醫學主任委員
•中華民國氣喘過敏醫學會會員
•中華民國中西醫整合醫學會永久會員
•中華針灸醫學會永久會員
•中華民國中醫小兒科醫學會永久會員
•中華民國中西醫整合醫學會-中西整合專科醫師
•中華針灸醫學會-針灸專科醫師
•中華民國中醫小兒科醫學會-小兒專科醫師
•台北市立和平醫院中醫部醫師
•順天綜合醫院教學醫院中醫部主治醫師
•中國醫藥學院附設醫院針灸科主治醫師
•中國醫藥大學西醫學中醫內科循環學副教授
•中國醫藥大學84-95特考中醫師訓練班內科學副教授
•中山醫學大學97特考中醫師訓練班內科學副教授
•中華民國中醫眼科醫學會第一屆會員
•中華民國中醫傷科醫學會前籌備會籌備委員暨第一屆會員
•東洋醫學會1995年韓城擧辦第八屆東洋醫學大會臺灣代表
•中國醫藥大學學士後中醫系97學年度第二次系主任遴選侯選人
•中國醫藥大學八十六學年中醫所博士班智育第一名醫學博士畢業
•中山醫學大學臨床醫學研究所醫學碩士校外口試委員
•長庚醫學大學博士生升等助理教授校外書面審查評定委員
•中華民國衛生署健保局醫審會審查醫師
•中華民國中醫師全國聯合會中區健保費審查醫師
•中華民國考試院中醫師考試典試委員
•中華民國考試院中醫師考試審議委員
•中華民國中央健保局醫療服務健保審查醫師
•中華民國行政院國科會研究計畫執行委員
•中華民國考試院中醫內科學命題典試委員
本文作者:葉宗仁醫師

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