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小便不通、嘔吐不止(關格)之定義、範圍、診斷

2019-05-25

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【定義】

小便不通名曰關；嘔吐不止名曰格；小便不通與嘔吐不止並見名曰關格。張仲景《傷寒論•平脈法第二》說：“關則不得小便，格則吐逆。”關格大多由脾陽虧損，腎陽衰微，陽不化水，水濁逗留，濁邪壅塞三焦，氣化功能不得升降所致。

關格屬於危重病證，多見於水腫、癃閉、淋證等病證的晚期。《證治匯補•癃閉•附關格》：“既關且格，必小便不通，旦夕之間，徒增嘔惡；此因濁邪壅塞三焦、正氣不得升降。所以關應下而小便閉，格應上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候。”關格的另一含義為大便不通兼有嘔吐，不屬於本篇討論範圍。

【範圍】

西醫泌尿系統疾病引起的慢性腎功能減退，如腎性尿毒症，包括慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎小球動脈硬化性腎病、腎結核、糖尿性腎病、肝腎綜合徵以及腎先天性遺傳性疾病（最常見為多囊腎）等；腎後性尿毒症，包括腎、輸尿管多發性結石，各種原因引起的尿瀦留等；其他如休克、擠壓傷、溺水、燙傷以及流行性出血熱、敗血症等疾病的晚期引起急性腎功能衰竭者，均可參考本篇內容進行辨證論治。

【診斷】

臨床出現嘔吐，及小便不通兩大症狀時，即可診斷為關格病。但必須先有小便不通而後出現嘔吐。關格病的兼症極為複雜。歸納起來，大致可分為兩階段：

一、前期階段　由於關格病是由多種疾病轉化而來，從病情來說，已屬危重階段。除了原發疾病的主要症狀外，還有面色晄白而晦滯，唇淡，神疲乏力，四肢不溫，兩腰痠痛，食慾不佳。白天尿量減少，甚至小便不通，但休息後或晚上，尿量增加。一般有惡心症狀，以早晨較明顯，偶然有嘔吐，但並不嚴重。這一時期，有一個特殊的舌象表現，即舌苔薄，苔微有光澤，舌質淡而胖，邊有齒印，稱玉石舌，伴有口穢，甚至有尿味，脈沉細，或濡細。本階段以脾陽、腎陽虧損為主要表現，但也有部分病人可見有頭暈，頭痛、目花、舌質偏紅、脈細數等陰虛徵象。

關格病一般進展緩慢，往往在原發疾病的基礎上，由於外邪誘發，如外感風寒、風熱或溫毒等，而使疾病惡化，乃從前期階段向後期階段發展，表現出典型的關格症狀。但也有一部分關格病缺少前期階段，在某些病因的作用下，如溫毒、霍亂、急腹症、瘡瘍、手術等，可突然出現關格病的後期階段。

二、後期階段　除前期階段的主要症狀有所加重外，常見的症狀有尿量減少，甚至少尿或無尿；惡心、嘔吐頻作；便秘或有腹瀉；或有氣短懶言，開始在活動時氣急，然後晚上氣急加重，不能平臥，呼吸低微，或緩慢而深；或有咳嗽，痰白有尿味，甚至痰聲漉漉，呼吸急促；或有手足瘛瘲，開始在睡覺時或受寒時出現，偶然發作，逐漸地發展為兩手抖動，甚至出現手足抽搐；或有胸悶，心悸，甚則胸前區疼痛，有的突然出現氣急，面色慘白，汗出不止，四肢厥冷；或有牙宣、鼻衄、咯血、嘔血、皮下出血、月經量多色淡而沖；或有水腫，或皮膚甲錯，甚則皺癟凹陷；或煩躁不安、狂亂、譫語、昏迷等等。舌苔由薄轉厚，由白轉黃，由膩轉乾，然後出現剝苔；脈象以沉細，細數、結代為主。這一階段以濁邪壅塞三焦為主要表現，病在血分，可以突然出現心陽欲脫或命火衰竭等陰陽離決的危象。

葉宗仁醫師

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學經歷

•中國醫藥大學醫學士、醫學碩士、醫學博士

•現任中國醫藥大學部定副教授

•現任中國醫藥大學教授中醫內科學

•現任靜宜大學化妝品科學系教授醫學美容

•現任靜宜大學化科碩士班教授醫學美容專論

•現任靜宜大學海青班教授醫學美容概論

•現任中國醫藥大學針灸班針灸實習課副教授

•現任上仁達醫醫療診所主治醫師兼學術副院長

•現任台中縣中醫師公會第二十三屆理事