風濕病診斷與治療的新進展

風濕病就是軟組織疾病,包括骨骼以外的關節、韌帶、肌腱、肌肉、筋膜及皮膚。其問題又可分為發炎與非發炎性。發炎反應在身體會出現紅腫熱痛,發炎的原因可能為感染及非感染的免疫系統問題。痛風及類風濕關節炎是兩個常見的非感染性發炎風濕病,它們與病原體的直接感染無關,但卻因為免疫系統的反應而產生關節發炎,關節會出現紅腫熱痛。所以,僅只有血中尿酸濃度上升卻沒有關節發炎的症狀,除非是組織內出現尿酸沉積,是不能被診斷為痛風的。痛風治療除了以藥物有效的降低血中尿酸,更希望持續治療使關節內的尿酸結晶完全排除,這才能告別不定時發作的關節炎。此外,痛風與代謝症候群、心血管疾病及慢性腎病的關系密切,治療上更不能僅滿足於尿酸的控制,需同時考慮這些相關疾病的合併治療,以減少併發症的發生。

另一個風濕病代表則是類風濕關節炎,去年不少新的研究發表,讓我們對類風濕關節炎的診斷與治療有更新且更好的處置。以診斷來說,過去根據1987年美國風濕病學會的分類標準,要能達到這個標準,有些患者的關節炎早已發作數年,關節可能出現侵蝕或變形。2010年美國及歐洲風濕病聯盟,在診斷上納入 anti-CCP抗體的檢查,發炎指數如CRP及ESR是否上升合併關節炎症狀一同考量,也就是說部分只有一兩個小關節發炎的患者,若合併高類風濕因子或anti-CCP抗體及發炎指數上升,仍可早期被診斷為類風濕關節炎,早期接受治療,才能有效的避免關節出現永久的侵蝕或變形。

治療上,早期使用生物製劑如恩博等能有效減少發炎並避免關節變形,各種新的生物製劑上市也為治療帶來新的曙光。我們對治療的要求也不再只是症狀控制或不痛,而是希望能達到 "緩解" 或是完全沒有關節症狀及發炎。因此,目前治療類風濕的藥物可依療效約分為三類型: 第一種只能控制症狀但無保護關節的效果,如: 止痛藥或非類固醇類的消炎藥(NSAID); 第二種有調節免疫系統的作用但關節保護效果不明,如: 奎寧(hydroxychloroquine)等; 第三類是有關節保護效果的調節藥物,包括: 類固醇、滅殺除癌錠(MTX)、斯樂腸溶錠(sulfasalazine)、雅奴瑪(leflunomide)及許多生物製劑。所以,若是治療有效且關節症狀及發炎症狀緩解後,許多患者會自行減藥或停藥,但具關節保護效果的調節藥物過早停藥或減藥,常會使關節惡化或復發。因此,建議患者在有效控制症狀後,仍需與醫師配合依病情依序減藥,而非全部停藥。

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