以病人為中心的睡眠治療策略

作者/台北醫學大學附設醫院精神科主任 鐘國軒

在她很年輕的時候就嫁給了她的先生，一個美國大兵。兩人生了一男一女，家庭堪稱幸福美滿。直到數年前，先生的外遇，才讓這一切變了調。她不敢相信自己多年的付出，竟是以這種方式收場。

隨後逐漸出現嚴重的憂鬱症狀，甚至得住院治療才得以復原，生活頓時一片混亂。然而這一次的事件，對她來而言，與其說是一種打擊，不如說是一種祝福。

因為在治療的過程，我們一同努力讓她看到以前她沒看到的東西。於是她終於明白：生命的基石，是建立在肯定自我以及追尋信仰上，而非建立在一個不懂得珍惜自己的人身上。有了這種領悟，她的生活慢慢變得多姿多采，甚至也有能力處理一雙兒女國籍以及學業的問題。

當然，在治療中有給予一些抗憂鬱劑及助眠劑，同時搭配簡單的自律神經放鬆法與教導其壓力管理原則。過程中她想完全停藥，我告訴她，如果一些非藥物的方法她學得越多，她的藥物就可以吃的越少。

很慶幸她的自我療癒的能力有被喚醒，治療的後期也逐漸簡化與調降藥物，但完全停藥的目標卻始終無法如願。因為有個關鍵性的問題得面對。

我首先認同她的轉變：「妳能改善這麼多，而且藥物可以慢慢的逐漸遞減，多虧了妳的恆心與努力。」然後面有難色地一個字一個字的吐出話來：「可是，如果要完全停藥，有件事似乎…」

「沒錯，而且現在藥物的劑量對妳並沒有造成其他副作用，而且妳在連續休假時已經可以不用藥物了，不是嗎？」

「嗯，但是我想再更進步些…..」

「我也很認同妳的想法，可是因為店裡工作需要輪班，實在無法建立持續規律的睡醒週期吧？難不成妳要辭職？」

「喔，不。我要繼續工作，到我不能做為止。」

「是啊，這點我很認同，工作真的很重要。」

正當她面對兩難時，我試著修正一下治療目標：「能全部減掉是第一選擇，若是不能減，仍然要繼續用，我們使用最低有效劑量，搭配妳原本就在進行的假日不用藥的方式，如何？一直到…」

「到我不能做為止？」

「妳覺得呢？」

她的神情，說明了一切：神采奕奕，笑臉迎人，充滿了活力與衝勁。

治療憂鬱或焦慮症，常常得治療睡眠方面的問題。讓病人知道失眠的治療目標，才能將病人的整體生活品質達到最好。對於有生理疾病或酒精、藥物誘發的睡眠障礙，必須進可能除去相關的器質性原因；對於續發於其他精神疾病，如憂鬱症、躁鬱症、精神分裂症或其他精神官能症者，需要同時治療其精神疾病；若有相關的心理社會因素，包括生活壓力、缺乏睡眠衛生等，也要提供相關的放鬆法、壓力管理法及睡眠衛生原則，甚至更系統性的認知行為治療等。當然，有時必須搭配某些藥物，特別針對一些原發性的睡眠障礙。但是在用藥物治療時，若其根本原因已經過處理，許多管制類的安眠藥物就必須逐漸減量，以減少其濫用的可能性，或因過度使用導致身體的損害。至於是否需要把完全停藥當成唯一目標，卻往往因為臨床情境的個別性，會有所調整。

譬如，治療的目標可以是「完全停藥」，或「仍然用藥，但用最低有效劑量」，或「仍然用藥，但減少其副作用」，或「仍然用藥，只是有需要時用，偶可不用或假日不用」，或「維持原藥量而不加藥，只要一週有三四天睡得好就可以了」等等。

如果可以仔細找出疾病的成因，以及了解病人對睡眠的觀點與其生活概況、用藥習慣，便可以根據病人的情形訂定個別化的治療目標與策略。相信如此以病人為中心的治療模式，將可使更多的病患得以免於失眠之苦，同時也免於受制於安眠藥之苦。