治療SARS病患時,使用皮質類固醇的智慧!

文�張偉嶠(筆名 Frank)
  英國牛津大學
  Molecular & Cellular Signalling Laboratory博士班

在仍未出現有效的治療嚴重急性呼吸道症候群(Severe Acute
Respiratory Syndrome,簡稱SARS)藥物前,究竟是否應使用皮質類
固醇呢?美國密蘇里大學的Yuji Oba醫師與香港中文大學的Nelson Lee、
Joseph Sung醫師,在2003年五月臨床醫學領域最頂尖的《新英格蘭醫
學期刊》(N Engl J Med. 348:2034)上出現精采討論!!

先談談皮質類固醇(Corticosteroids)吧!!

皮質類固醇就是一般常說的美國仙丹,由於皮質類固醇的濫用、誤用
,進而造成生理功能嚴重傷害的報導時有所聞,所以也間接造成民眾
對於類固醇藥物的排斥、誤解。其實,皮質類固醇並不是一類很糟糕
的藥物。

目前市面上的皮質類固醇大致有短效、中效及長效三大類型,半衰期
從八小時到五十小時不等,主要的作用為強力抗發炎作用與減少組織
胺釋放。若比起消炎作用,一般我們常使用的阿斯匹靈、等非類固醇
性抗發炎藥物(Nonsteroid anti-inflammatory drugs,簡稱NSAID)
的效力則遠遠不是皮質類固醇的對手。

雖然皮質類固醇能有效地抑制發炎反應,但是濫用所引起的副作用也
不少,其中最有名的現象就是免疫抑制、鈉滯留、水腫、生長遲滯與
庫欣氏症狀(Cushing's Syndrome),如月亮臉(moon face)、水牛肩
等。儘管如此,只要在嚴謹的用藥指示下,還是可以把皮質類固醇的
優點發揮的淋漓盡致!!舉例來說:對中、重度氣喘病人而言,使用
吸入型皮質類固醇不但效果良好也相當安全、便利!也許會因為免疫
抑制作用而導致口腔的黴菌、念珠菌滋生,但在只要在使用藥物後馬
上漱口,也可以避免這些副作用發生 。

由於皮質類固醇在臨床上的應用十分廣泛,所以,有些科學家希望這
【靈丹妙藥】也能改善SARS症狀。不過目前仍充滿爭議!至少,美國
密蘇里大學的Oba醫師就不如此認為!

Oba醫師提到:香港中文大學的Lee研究員在本期《新英格蘭醫學期刊
》中指出:皮質類固醇可以有效治療SARS。而Sung醫師也在美國疾病
防治中心(CDC)網站中指出:早期使用大劑量皮質類固醇可以阻止
SARS的惡化。

然而,造成SARS的是一種冠狀病毒,而且SARS的致死原因主要為瀰漫
性肺泡損傷進而造成急性呼吸窘迫症(acute respiratory distress
syndrome簡稱:ARDS),是否應該在早期就使用皮質類固醇來治療ARDS,
仍存在高度爭議!!至少在北美,我們不採行這項治療方案。

也許,在體外實驗中顯示:ribavirin(一種抗病毒藥物) 具有抑制冠
狀病毒活性與人類肺炎病毒活性的能力,但是,在目前的臨床治療過
程中,仍無有效的對抗SARS病毒藥物。因此,在病毒性肺炎或急性呼
吸窘迫症的患者身上使用皮質類固醇與可能無效的抗病毒藥物,是有
一定程度的風險的。所以在未有效抗SARS病毒藥物前,不應給予病患
全身性皮質類固醇進行治療。

受到來自美國科學家的嗆聲後,香港中文大學的Nelson Lee、Joseph
Sung醫師的明快回覆為: Oba博士提出:在確定抗SARS病毒藥物有效
性前,對患者使用皮質類固醇將存在潛在危險的意見,我們也是相當
認同。但是,SARS是一種病情進展十分迅速的疾病,且也有文獻指出
,不論是接受廣效性抗生素治療或是單獨使用抗生素治療,對於病患
的臨床徵狀並無顯著改善。

合併使用ribavirin與皮質類固醇並非毫無理論依據,畢竟使用
ribavirin來對付呼吸道病毒、流行性感冒病毒、麻疹病毒、副流感
病毒、等都有效。所以ribavirin的廣效性抗病毒作用,也是被期待
能對SARS病毒迎頭痛擊的主要原因。

另一方面,在急性病毒性呼吸道感染中,一些造成早期發炎反應的細
胞激素(cytokines),如:腫瘤壞死因子(tumor nocrosis factor)、
白介素-1(interleukin-1)和白介素-6 (interleukin-6)、等,都參與
了肺部損傷。因此,我們使用皮質類固醇來抑制這些造成激烈發炎、
免疫反應的因子,應該是相當合理的。實際上,在許多病例中,我們
可以發現在使用皮質類固醇後,患者的肺部情形獲得了改善。目前,
我們正分析這些治療所造成的臨床反應,並盡可能提供有益的資訊。

聽了雙方的用藥見解後,是否覺得都有道理呢?用藥安全是各國衛生
行政單位所高度重視的,台灣也不例外。常用藥品的中文標示,兒童
藥品的安全包裝、藥害救濟法的實施、全國藥物辨識系統的建立等,
都可以看見主管單位的用心與貼心。不過更多的藥物知識仍需自己親
自去學習。

您知道嗎?藥物是如何研發的?為什麼有些藥物要飯前吃?有些又要
飯後吃呢?年紀、體重不同,藥量又要如何換算?什麼是學名藥?與
原廠藥有何不同呢?什麼藥物之間不能並服?又使用哪些藥物後不宜
開車、操作危險重機械??太多太多與生活息息相關的用藥學問,需
要去了解熟記;下次,當藥劑師親切地將藥物交給您,除了一聲禮貌
地謝謝外,別忘了!多多請教眼前的用藥高手!

原始論文:
1.The use of corticosteroids in SARS. N Engl J Med. 348:
2034 (2003)

2.Identification of severe acute respiratory syndrome in
Canada.N Engl J Med 348:1995 (2003)

3.A cluster of cases of severe acute respiratory syndrome
in Hong Kong.N Engl J Med 348:1977 (2003)
本文作者:張偉嶠

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