開創人生之第二春!什麼時候該「洗腎」呢?

文�高雄醫學大學腎臟內科 黃尚志副教授

病例一

阿文最近因常覺得疲勞、體力大不如從前及臉色越來越白而到本院求
診。經問診及檢查後,醫生告訴他已罹患「慢性腎衰竭」,目前腎臟
的功能約只有正常的百分之十五,也因腎臟壞了一大半,在腎臟製造
的紅血球生長素做不出來,以致阿文會貧血及體力不繼。醫師還告訴
他,如果不好好控制飲食及血壓、規則服用藥物及避免亂吃藥傷害腎
臟,很可能他的腎功能會一路惡化,而到需要靠「洗腎」才能活下去
的地步。幸好阿文在接受藥物治療及飲食配合下,近幾年來其腎功能
只有稍許變化,貧血也因接受EPO治療而改善許多,目前雖然尿素
氮80mg/dl、肌酸酐8.0mg/dl,尿量正常也未有電解質異常或尿毒症
狀,醫師告訴他尚不必接受洗腎。

病例二

相對於阿文,隔壁的王老太太就沒有這麼幸運了,二十多年來的糖尿
病磨得全身都是病,約六個月前即因嚴重蛋白尿下肢開始出現水腫,
這半年來腎功能壞得很快,肌酸酐由2.5一下子升至8.5mg�dl,由於
水腫不易處理加上心臟衰竭、哮喘等等問題,王老太太在醫師建議下
開始接受洗腎。

病例三

林小弟從小就因蛋白尿被診斷為腎病症候群,多年來四處求醫,然而
蛋白尿始終存在。近來因全身水腫令他無法專心就學而求醫,不幸的
是醫生說他的腎功能已惡化至五%以下,目前尿素氮120mg�dl,肌
酸酐12.3mg�dl,情況相當不樂觀應開始接受「洗腎」。但林小弟及
家人皆暫時無法接受,因此只規則來門診追蹤。約三個月後林小弟覺
得十分疲倦、思考不清楚、食慾極差,也有些嘔吐症狀出現,檢查後
尿毒氮高達250mg�dl、肌酸酐26mg�dl,醫師說:「沒有第二條路
可走,一定要洗腎了」。終於在選擇腹膜透析治療後,林小弟身體情
況良好可繼續上學完成學業。

以上三個病例其原發病、年齡、腎功能殘存程度皆不同,開始接受透
析之時機也不一樣。到底腎衰竭的病人什麼時候開始接受透析呢?
是一個還沒有絕對定論的問題。從醫學的角色看來,當病人腎功能惡
化至正常百分之三十以下時,腎臟及體內各系統為代償失去的腎功能
所引起之代謝異常,會做各種功能調整,這些調整大多有利於個體之
繼續正常生活,但亦有些調整長期之下會對身體產生不利。而假如腎
功能更進一步惡化,病人水分無法排出,造成肺水腫呼吸急促,若不
加處理將導致病人死亡。另外血鉀若過高可能突然間發生致命性之心
律不整,這些都是緊急透析之適應症。但也有些病人雖然已有尿毒症
狀,他也不會認為有必要接受透析治療。

因此對於腎功能惡化至何種程度病患即應接受長期「洗腎」,考慮的
著眼點應在於:1不接受透析時是否有立即生命危險或短期內極高致
死的危險性。2不接受透析所產生之長期合併症是否讓病患將付出極
大代價。3透析治療是否可以改善病人目前的生活品質。


這三方面的評估,如果將其換成客觀的條文時,所謂的透析適應症可
分為:1絕對適應症:當肌酸酐廓清率在每分鐘五毫升以下。2相對
適應症:上清肌酸酐在6.0mg�dl 以上,或肌酸酐廓清率每分鐘在十
五毫升以下,合併有下列中之一項:1心臟衰竭或肺水腫2心包膜炎
3出血傾向4神經症狀:意識障礙、抽搐或末稍神經病變5高血鉀〈
藥物難以控制〉6噁心、嘔吐〈藥物難以控制〉7代謝性酸血症〈藥
物難以控制〉8惡病體質〈cachexia〉9重度氮血症〈尿素氮大於
100mg�dl〉,雖然長期透析之適應症有上述條例,但在臨床醫療上
仍有種種例外,必須由醫師根據病人生理狀況及病人配合意願而做調
整,但無論如何,醫師的立場其出發點是基於照顧病人健康,因此不
希望病人受到立即「顯而易見」的危險,或甚至目前不明顯但未來將
無可避免之併發症。相反的,在病人的立場除了心裡上面對此問題產
生之衝擊外,在經由否定、憤怒時期進入接受後,更應以理性態度去
面對未來生活上所需克服的種種問題,以開創人生之第二春。
本文作者:黃尚志醫師

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