微創脊椎手術,輕鬆解決脊椎疾病

微創脊椎的發展大約從西元1980年開始,但直到現在因為光學儀器,手術器械與技術的進步,加上導航系統與術中電腦斷層及核磁共振的配合加快微創脊椎的發展。

目前微創脊椎手術已經漸漸可以做到多項的脊椎疾病,像是退化性椎間盤疾病、椎間骨折、腫瘤、感染、不穩定脊椎、脊椎變形等。

相較來說傳統的脊椎手術,不只是傷口大小的問題,在手術過程中對附著在脊椎上的肌肉韌帶的撥離與撐開、失血問題及移除較多部分椎骨,都會造成自然解剖構造上的破壞,傷口恢復較慢,術後疼痛較嚴重,以及較高的術後感染率,進而導致住院天數上升及醫療費用的增加。

微創脊椎手術最主要的目的是在達到傳統手術一樣的治療效果,甚至優於傳統手術,並設法從人體自然孔道上,使用先進設備及選擇適當路徑,減少組織破壞而達成所謂標靶手術 (Target surgery),因此住院天數較短、疼痛少、恢復較快、失血量少、感染率低,使得整體功能性恢復較快。雖然好處多多,但並非所有脊椎病患都能適合微創手術,仍需個別評估。

蔡姓先生今年42歲,因工作搬運重物而跌倒後,一開始並無症狀發生,所以並不以為意,直到腰部逐漸有酸痛麻的情形後,多次至民間國術館進行推拿及藥布使用但效果不彰,經一個多月後,症狀變本加厲,產生急性疼痛、行房不順、雙腳麻且無力、肛門周圍感覺喪失及排尿困難,甚至腰部也因為長期使用藥布關係導致皮膚受損,於是至本院求治,經神經外科陳建民醫師細心檢查後診斷為馬尾症候群(cauda equina syndrome),安排腰部X光片及核磁共振檢查,發現為腰椎椎板骨折(Pars fracture),其位置於第四、第五腰椎間及第五腰椎及第一薦椎間的椎間盤滑脫及軟骨突出急性壓迫所致,經過微創脊椎手術進行椎間盤切除以及經皮骨釘固定後,病人的疼痛已改善,術後隔天即可下床,一個月內已可自行解尿,而病人陸續都有來門診追蹤治療,且對微創脊椎手術滿意度高。

以下為針對常見微創脊椎手術的介紹:

傳統脊椎手術與微創脊椎手術比較                                                                                                                                                                                                                   
傳統脊椎手術
微創脊椎手術
傷口大小
較大
較小
失血量
較多, 且有可能需要輸血
較少, 減少輸血及失血的風險
住院時間
較多天
較少天
疼痛
比較疼痛
疼痛較小
術後復原速度
由於骨骼肌肉破壞較多,須使用較久較多的止痛劑,且術後大部份引流管引流血水,恢復較慢。
由於組織及肌肉受到破壞少,所以較不疼痛,恢復快,術後隔天即可下床。
費用
較低
較高
沾黏情形
神經沾黏較嚴重, 日後再次手術不易
較無神經沾黏情形

1、經皮全內視鏡椎間盤切除手術( Full-endoscopic discectomy) 

自西元1990年末開始,對於椎間盤突出疾病,因為經皮內視鏡因為儀器與手術的進步,開始有了較佳的發展,從原本的椎間盤間接減壓改變成直接減壓,大大改善手術後病人的預後。這種手術是醫師把內視鏡經由X-光定位下,利用人體構造上的自然孔洞到達手術的部位,透過內視鏡專用的微小手術器械導入,看著電視系統來進行椎間盤突出的切除,少數像脊椎狹窄及感染也可以由此手術而達到治療目的。
優點:和傳統手術比較起來除了傷口小約0.8公分、傷口較不痛及脊椎內破壞較小,某些病患甚至可以選擇使用局部麻醉完成手術,而病患大部份不需住院或僅需觀察一天,即可立刻回到工作崗位。

•經皮全內視鏡椎間盤切除手術(Endoscopic discectomy) 不同路徑
經椎孔路徑 A 手術實景, B 示意圖
經椎板路徑 C 手術實景, D 示意圖

•腰椎L5/S1椎間盤突出手術 (A) 核磁共振影像可以看到2 公分長椎間盤突出並導致神經壓迫 (B) 取出導致神經壓迫的椎間盤突出 (C) 經皮全內視鏡椎間盤切除術中實景。

•傳統手術和經皮全內視鏡椎間盤切除手術傷口的比較 (A) 傳統手術需要相對較大的傷口且對骨骼肌肉破壞較多 (B) 經皮全內視鏡椎間盤切除手術傷口小約0.8公分、較不痛且脊椎組織破壞較小。

2、經皮椎體成型術(Percutaneous vertebroplasty)及經皮氣球椎體矯正術
  (Percutaneous kyphoplasty)

經皮椎體成型術這項微創脊椎手術技術於西元1984年源起於法國,原本用來治療無法手術切除的椎體血管瘤,西元1993年引進美國後廣泛應用。在因骨質疏鬆而造成椎體壓迫性骨折,手術在局部麻醉下經X光的導引以細針將人造骨水泥注入骨質疏鬆骨折引起疼痛的椎體,手術時間短,且幾乎不會失血,大部份病人手術完經幾小時休息即可活動,而經皮氣球椎體矯正術和經皮椎體成型術的手術方法上大致相同,只是將其改良為在細針注入骨水泥前,先把塌掉的椎體以氣囊撐開,產生一個安全的空間,再注入骨水泥,有改善駝背的可能,同時減少骨水泥外漏的機會。
缺點與限制:高壓氣囊需自費。
風險與併發症:與傳統手術比較,經皮椎體成型及氣球矯正術相當安全,併發症有骨水泥外漏和傷口感染。

圖四 經皮氣球椎體矯正術 (Percutaneous kyphoplasty)步?

•經皮氣球椎體矯正術 (Percutaneous kyphoplasty) 手術中的實景。

3、微創經椎孔腰椎融合手術(Mini-TLIF)

傳統的腰椎融合手術必須將椎體邊之肌肉、韌帶切開分開甚至把椎板切除,術中有時需?開神經以獲得較大的空間來進行手術,在術後可能會有明顯腰無力及背痛之感覺,甚至是神經受傷的可能。微創經椎孔腰椎融合術使用管狀撐開器,選擇較不需要鉤開神經的位置做椎間盤切除及融合,因此在極小的天然構造破壞下,術後不須放置引流管引流血水,且大多數的病患在術後2至3天即可下床行動。
缺點與限制:技術相對較複雜,須要有經驗醫師來執行。
風險與併發症:微創手術之風險與併發症與傳統手術類似,但微創手術對於脊柱旁肌肉相對破壞少、失血少,甚至傷到神經的機會相對較少。

•傳統的腰椎融合手術  (PLIF)?開神經來進行椎間盤切除及融合

•微創經椎孔腰椎融合手術(Mini-TLIF) (A) 微創經椎孔腰椎融合術使用管狀撐開器示意圖 (B) 手術中使用新型管狀撐開器。

4、經皮微創椎弓骨釘內固定術及影像導航手術

傳統手術下進行脊椎內固定,因為醫生需要有夠大的視野來判斷骨釘打入的位置,因此造成組織破壞較大、失血量較多且容易感染 (圖八),目前較新的經皮微創椎弓骨釘內固定術不用大傷口,骨釘在X光的導引下,直接穿過皮膚打入骨釘,因此更精確,但由於X光具有輻射劑量暴露問題,目前已能使用術中導航系統當輔助定位而能大量減少輻射劑量 。

缺點與限制:技術相對較複雜,須要有經驗醫師來執行
風險與併發症:微創手術之風險與併發症與傳統手術類似,但微創手術對於脊柱旁肌肉相對破壞少、失血,骨釘位置不佳甚至傷到血管或神經的機會相對較少。

•傳統的腰椎脊椎內固定

•經皮微創椎弓骨釘內固定術 (A) 經皮微創椎弓骨釘內固定術示意圖 (B) 手術中的情形

•經皮微創椎弓骨釘內固定術使用影像導航系統

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