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「產後大出血」千萬不可輕忽!

「產後大出血」( p o s t p a r t u mhemorrhage;簡稱PPH)是指出血量大於500㏄以上,是產後嚴重的併發症,可能產後立即發生,多是由於子宮收縮不良,子宮破裂或產道裂傷所導致。也可能產後一天至產後1、2個月內之後才發生,原因可能是因胎盤殘留或子宮復原不良所引起,症狀發生及確立診斷的時間較晚。

根據產後大出血發生的原因不同,其危險性也大不相同。早發性出血的危險性比遲發性還嚴重,需要立即處理。然而無論是什麼原因引起的出血,只要失血量達一定程度,即有可能發生生命跡象不穩定、瀰漫性血管內凝血反應症,甚至休克及死亡。一直以來高居產後母親死亡原因的第一名,即使產婦存活下來,有些是當下被切除子宮,她們可能才生第一胎或是很年輕,這對她們的傷害是很大的!若碰到產後大出血,中小型醫院是應付不來的,必須在最短急救的黃金時間內,緊急轉送到大醫院跨科團隊照護處理,所以千萬不可輕忽。

造成「產後大出血」的4大原因
1.宮縮乏力
這是最主要的原因,而造成宮縮乏力的因素包括:子宮過度膨大、巨嬰、多胞胎懷孕、羊水過多、胎盤剝離出血、麻醉藥物影響、產程過長使子宮肌肉乏力、急產、催生藥物刺激、羊膜絨毛膜炎、前胎有子宮收縮無力病史。

2.胎盤殘留
生完之後,局部胎盤組織還沾黏在子宮腔,或是有副胎盤。剝離不完全,容易造成遲發性的產後大出血。

3.產道裂傷或子宮破裂
產道裂傷包括陰道裂傷(最常見)、子宮頸或子宮下段裂傷;若是子宮破裂則是最嚴重的,通常跟不當的腹部加壓助產有關。

4.凝血功能障礙
可能是先天性凝血病變,例如先天性血小板過少症,或是產婦有子癇前症,羊水栓塞,胎盤剝離,敗血症等也容易有凝血病變。可能剛開始出血量不多,沒去在意,結果出血越來越多,凝血不止就大出血了。

高危險群特別注意!
「產後大出血」是無法預期、無從預防的緊急情況。但有一些高危險群,可以事先加以防範,例如35歲以上、抽菸、喝酒的孕婦,妊娠高血壓,子宮發育異常,前胎剖腹產,多次人工流產史,子宮過大,前置胎盤,曾有肌瘤切除手術,子宮肌瘤合併血流異常,血凝異常病或是產道撕裂傷嚴重及子宮收縮功能不好的產婦,若前胎發生過,這胎也要特別注意。這些產婦都正值人生的黃金年齡,也是家中的重要支柱,如果沒有救回來會很可惜!

產婦如何自我警覺?
首先,「陰道出血量」是最明顯易見的症狀,所以產婦及家屬也要注意傷口及出血量,一旦發現異常就要馬上告知醫護人員。

若是已經出院返家,如果發現惡露持續流不乾淨、一直都是紅色的,或突然一下子流大量鮮血或血塊,或是有發燒(出血容易細菌感染)、頭暈、臉色蒼白、心跳過快 (每分鐘大於100跳),不正常腹痛,就要立刻回診檢查。

搶救產後大出血,分秒必爭!
處理產後大出血的時效要快,是分秒必爭的事!因為孕婦足月時子宮胎盤的血液循環每分鐘高達600㏄,比未懷孕婦女每分鐘10∼25㏄的血液循環量多了很多,所以出血量會很快!若產婦在中小型醫院生產,在轉送到大醫院途中,20、30分鐘的路途,就可能失血幾千㏄而危急生命,會出現不可逆的出血性休克!當出血到一定程度(超過2500㏄),凝血功能會不好,就會產生DIC瀰漫性出血,那就回天乏術了。

所以,千萬不要低估失血的危險性,當注意到已經有大約>500㏄的出血量時,地區醫師就要趕緊建立兩條靜脈輸液點滴,以免失血過多時,血管塌陷,到大醫院才要打上點滴會打不上,會延誤輸血時機。若有血袋應立即輸血、並輸液;在救護車護送途中醫護人員要立即以紗布捲填塞止血, 雙手還要內外壓迫子宮。
保持壓迫止血。
評估失血量的轉送依據產後大出血從小量失血到大量止不住的失血,進展可能會很快,以下徵狀可做為需要從小醫院立即轉送到大醫院的依據:
第一級: 失血量佔全身血量的10∼15%(約500∼1000㏄),病人的血壓正常(PR/SBP<1),但有頭暈、心跳過快、姿勢性低血壓的症狀。

第二級: 失血量1 5 ∼2 5 % ( 約1 0 0 0 ∼1 5 0 0㏄),病人血壓稍微降低、心跳過快(PR/SBP=1∼1.5)、出冷汗、身體虛弱。

第三級: 失血量25∼35%(1500∼2000㏄),心跳每分鐘1 2 0 下, 收縮壓7 0 ∼80mmHg(PR/SBP=1.5∼2.0),病人會躁動不安、蒼白、嗜睡、尿少。

第四級: 失血量35∼45%(2000∼3000㏄),心跳每分鐘1 4 0 下, 收縮壓5 0 ∼70mmHg(PR/SBP>2),病人會出現危及生命的出血性休克、虛脫、無尿、呼吸急促等症狀。

不要太輕忽第一級的出血診斷,除非及時介入治療,否則第一級出血有可能快速進展到

第四級,而出現無法挽救的出血性休克。
(※PR/SBP=脈搏/血壓收縮壓)

救命4步驟
1.先輸血,穩定住病人
產後大出血會像湧泉或噴泉一樣,短短的時間內就可能迅速流失數千㏄的鮮血,非常危險,所以必須立即打上最粗針管的點滴、立即輸血。

最緊急情況下,搶救產後大出血產婦,分秒必爭,可先輸上6 單位O型Rh陽性血(如孕婦為Rh陰性血型, 且血庫備有; 如無亦可輸Rh陽性血), 等相容血液領到後再輸同型血。

產科病人瞬鬧急性大量出血,流失的是全血,理論上產科輸血以新鮮全血(f r e s hwhole blood),但基於輸血安全考量等問題,可以根據建議,以濃縮紅血球:新鮮血漿:血小板 1:1:1的原則來輸血,例如6袋濃縮紅血球(packed RBCs)+6袋新鮮血漿(FFP)+6袋血小板。視惰?必要時輸冰凍沈澱品血漿cryoprecipitate。及早輸更新的止血藥──Novoseven(重組活化第七凝血因子),原本是用在血友病患者,現在則用在重大創傷的止血用途,止血效果非常好,但價格非常昂貴,以一個60公斤的產婦來說,產後大出血時大約需要使用3-6劑Novoseven,1劑要價將近3萬元。

2.止血
產科止血用藥方面,一直以來都是用催產素oxytocin及前列腺素(misoprostol)來收縮子宮及止血。其他還有物理性的止血方法,包括子宮腔紗布捲填塞療法、子宮腔汽球擴張術填塞療法。

3.血管栓塞術
如果還是出血,可考慮「血管栓塞術」。
這是比較新的做法,台灣是在2006年開始與放射線科配合做「血管栓塞術」,就是用介入性放射線專科醫師從股動脈放置管子,透過X光血管攝影術的電腦螢幕,找到出血點,注入可吸收性明膠海綿 (gelfoam)、聚乙烯乙醇PVA顆粒或不吸收性的金屬線圈捲(coil)來塞住出血點,血流就會立刻減少、停止,就不用開刀剖腹探查,適用於出血的速度還不是很快,例如會陰、陰道、骨盆腔血腫,或產道深部裂傷外科手術無法縫合或是出血點不好找時, 及其他情況如產後子宮內膜靜脈竇出血,子宮肌瘤胎盤剝離面傷口滲血等,就會進行「血管栓塞術」。

4.切除子宮
但若情況很不好,出血量很多、子宮收縮不良、所有藥物都無效時,會立即進行緊急剖腹探查手術,必要時切除子宮,以保住產婦的性命。

治療產後大出血失敗的原因
當醫師發現苗頭不對,要及早轉診,同時要輸血、靜脈注射、止血藥,不要拖到最後不行了才轉診,時效很重要!通常會治療失敗,有以下原因:
1. 無法事前識別出容易產後出血的高危險妊娠病人。
2. 低估失血量,無法適時適量快速輸血及靜脈點滴液注射。
3. 無法及時有效治療因大量出血所造成的DIC凝血病變。
4. 無法針對產後大出血4大原因鑑別診斷及適當內外科療法。

5. 要預防這些狀況,醫師的教育最重要。所以轉診要即時,只要一感覺不易處理,就要先做好基本急救處理:打好點滴、壓迫止血、立即上救護車、車上立即輸血,不然好幾千的血一直流,會危及產婦的生命!下一胎還會發生「產後大出血」嗎?

每一胎都有一定的風險,不要以為前胎沒事,此胎一定平安。若前胎曾發生「產後大出血」,則要先了解前胎發生的原因為何?若是子宮無力、胎盤殘留及植入性胎盤,可能在下一胎會再度發生。曾子宮破裂者經外科手術修補可再度懷孕,但剖腹產時機要提早。

結語
婦產科醫師的使命,一是創造生命,一是挽救生命。產後大出血目前還是高居產後三大死因的第一位。以前醫療不發達,產後大出血的死亡率高,現在已經降低很多了。救了一個產婦就是救了一個家庭, 所幸大多數的生產都很順利,台灣的醫療資源豐富,就醫方便,醫師水準高,若一開始知道是高風險,就要在醫學中心生。希望產後大出血將來不再是產後死亡原因的前三名。
本文作者:台中榮總婦產部部主任 周明明

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