常洗手~預防腸病毒不二法則

台灣今年腸病毒發生率於三月底開始上升，四月底進入流行高峰期。到目前

為止，疫情雖然低於每年流行平均值，但仍處於流行季節的高峰。六月中的就診病例已經較為趨緩，但預期會因為暑假的結束，九月開學季學生返校之後，進入另一波流行期。

今年國內的疫情

2014年迄今有5位腸病毒重症確診病例。感染病毒型別為：克沙奇A2型、克沙奇A5型、克沙奇A16型、伊科11型及腸病毒71型各一例。病童年齡皆小於兩歲，居住地分布方面為：台中市2例、彰化縣1例、嘉義市1例及高雄市1例。

腸病毒史

台灣最嚴重的兩次腸病毒大流行分別發生於1998年和2008年，彰化皆為全

台灣疫情最嚴重的地區。

1998年全台灣約有13萬個兒童感染腸病毒，405位重症個案，其中彰化基督教兒童醫院收治了83位病童(占全國20.5%)，同年台灣因腸病毒死亡70幾位個案中，彰基兒童醫院發生15位(19.2%)。

於2008年365位腸病毒重症個案中，彰基兒童醫院收治了64位病童(占全國17.5%)。當年全台14位死亡個案中，彰基兒童醫院發生4位(28.6%)。

因此，彰化基督教兒童醫院在臨床觀察與治療腸病毒重症方面，是全台灣最重要的一家醫院。

腸病毒的分類與特性

腸病毒屬於微小病毒科(Piconaviruses)之下，為小型裸露無包膜的正價單鏈RNA病毒。簡單可區分為：小兒麻痺病毒與非小兒麻痺病毒。在非小兒麻痺病毒下又可分為A型克沙奇病毒、B型克沙奇病毒、伊科病毒、新型腸病毒68-71型及其他未定型的人類腸病毒和動植物腸病毒。各種不同的腸病毒又可分為1~20幾型腸病毒，所以腸病毒的種類相當多。

人類的上呼吸道和腸胃道是病毒主要的天然棲息處。因此，感染腸病毒的小朋友會產生一些輕微咳嗽、流鼻水，或輕微腹瀉的症狀。病毒對一般的溼度、酸性(PH3~9)，及去汙劑具有耐受性，只有漂白水可以殺死腸病毒！然而，漂白水容易傷害皮膚和呼吸道黏膜的蛋白質，所以漂白水只能用來清潔環境。

環境中的汙水、游泳池、食物和土壤常會發現腸病毒的蹤跡。所以在腸病毒流行期，醫師都會建議家長避免帶小朋友到公共場所。

造成腸病毒感染及流行的因素與致病機轉

腸病毒雖然一年四季皆有可能發生，但仍以夏天為好發期。疾病的嚴重程度和小朋友的營養狀況、衛生習慣、抵抗力皆有關，也和病毒的種類，包括侵入人體的腸病毒數量、病毒的強弱有關。

腸病毒會經由飛沫、接觸、飲食散播。經由口腔、咽喉而到呼吸道及腸胃道，引起輕微咳嗽、流鼻水，或輕微腹瀉的症狀。腸病毒會經由人體的扁桃腺、深層淋巴結、腸道淋巴結進入人體，造成微病毒血症，進而同時攻擊皮膚及黏膜、心臟、肌肉，呼吸系統、神經系統等。

臨床表現症狀：口腔或手足口出現病毒疹、心跳變快、肌肉無力、呼吸淺快或肌躍型抽搐等。絕大多數的病童會在病發一星期左右產生抗體，使人體的病毒血症消失。

腸病毒常引起的臨床疾病

和臨床疾病有關的腸病毒，主要可分為四大類：A型克沙奇病毒、B型克沙奇病毒、伊科病毒、新型腸病毒。引起的臨床疾病包括：咽峽炎、手足口症、無菌性腦膜炎、腦幹腦脊髓炎、心肌炎、急性出血性結膜炎、新生兒敗血症等。年紀小的病人常和B型克沙奇病毒、伊科病毒的感染有關，臨床上卻不容易診斷！因為，此類病童並不會出現腸病毒常見的皮疹或口腔潰瘍的症狀；然而，此類腸病毒所引起的腦膜炎、腦炎或心肌炎卻是非常致命。

年紀大一點的病童常和A型克沙奇病毒和新型腸病毒所引起的感染有關。臨床上常見的就是大家所熟知的咽峽炎和手足口症。以下就此兩種疾病加以

介紹：

1.咽峽炎：

主要侵犯五歲以下的幼童，但五歲以上的兒童仍有可能被感染。年齡不再是

感染腸病毒與否的指標，甚至臨床上我們也曾遇過40歲的媽媽和小朋友同時感染腸病毒的病例。

咽峽炎的主要致病病毒為A型克沙奇病毒。臨床的表現除了發燒、疲倦、厭

食、及容易流口水外，一般少有併發症。在病人的扁桃腺周圍與懸壅垂兩側軟顎發現多處潰瘍，此即為咽峽炎典型症狀。

2.手足口症：

大多仍侵犯五歲以下兒童，但就如同咽峽炎的病人：手足口症也可能侵犯五歲以上的小朋友。

皮疹的表現是零散、小而橢圓形的淡斑疹或小水皰疹。散播的位置除了手足口外，還包括屁股、膝蓋，並非每一個部位都有，有時家長會誤認為是尿布疹。以前認為手足口症的疹子不痛、不癢、不結痂、不結疤的”四不”特徵已經被打破，臨床發現這幾年來腸病毒的疹子已有改變。

引起手足口症的主要致病病毒為克沙奇A16型及71型腸病毒。主要散播途徑為飛沫傳染，潛伏期約3~6天，而病程約3~7天。

腸病毒並無特別照顧的方式，除了一般疼痛與厭食的處理，水分、流質食物的補充及觀察有無腸病毒重症危險的變化。觀察的重點包括：高燒、嘔吐、呼吸急促、意識模糊、冒冷汗…等。而腸病毒重症引起的神經系統感染，臨床上的症狀呈現：頭痛、頭暈、頸部僵硬、煩躁、睡眠不安穩、抽筋等症狀。

腸病毒71型重症感染之臨床分期

腸病毒71型攻擊腦幹的位置有其特殊性，被攻擊的部位會產生特定的臨床症狀，所以我們可以用臨床表徵來預測腸病毒的發展，及可能演變為腸病毒重症的機率。

我們可以簡單將腸病毒71型重症之臨床分期分為：綠燈區、黃燈區，和紅燈區。「綠燈區」即第一期：黏膜皮膚期(Mucocutaneousstage)，即手足口症、咽峽炎。「黃燈區」包括第二期神經期(Neurologicstage)和第三期自主神經失調期(AutonomicNervousDysregulation)。「紅燈區」即第四期心肺期(Cardiopulmonarystage)：引起心衰竭或肺水腫。第五期為失償期(Decompensatedstage)：引起休克甚至死亡。

第一期：黏膜皮膚期：絕大多數的腸病毒病人只處於此期。病人出現手足口症或咽峽炎的症狀包括：發燒、喉嚨痛、食慾下降、流口水、口腔潰瘍、手腳或屁股出現小水泡等。在此時期，小朋友要儘量休息，照顧者要注意病童有無出現第二期症狀？

第二期：中樞神經侵犯期(Neurologicstage)：此時病童出現意識狀態改變、睡眠中斷、肌抽躍、肢體無力或麻痺、複視、鬥雞眼、吞嚥困難、嚴重嘔吐等症狀。若出現上述症狀就必須警界提防心肺衰竭的可能性。

第三期：自主神經失調期(AutonomicNervousDysregulation)：此時病童出現心跳快、盜汗、四肢冰冷、臉色蒼白等症狀。

第四期：心肺衰竭期：此時病童可能出現心跳快但低血壓、肺水腫、肺出血、左心室衰竭、呼吸困難…等症狀，需要進加護病房處理。

腸病毒重症後期：此時病童心室衰竭持續惡化，出現休克症狀，包括意識喪失、全身癱軟、呼吸微弱、嘴唇或手腳發紫、口鼻出血等。少數病童可以撐過腸病毒重症期，但都會出現後遺症：神經功能受損(抽搐、昏迷)、呼吸功能受損(需依靠呼吸器輔助)、腎衰竭或腸胃功能失常。

大多數的腸病毒患者都止於第一期黏膜皮膚的表徵，只有少數病童演變成重症。但為何是這些病童？機轉仍不明！根據臨床經驗，這些重症的病童在臨終急救時的臨床表現和敗血性休克病童臨終的症狀表現完全不同。目前仍無法進行動物實驗模擬腸病毒重症後期的臨床表現。就算是在基礎醫學上我們尚未清楚了解重症致死機轉﹔可是，從1998年之後，台灣醫界累積了相當多的臨床經驗與治療模式。於2008年全台灣腸病毒71型大流行期，彰化基督教兒童醫院收治七例極重症病童，使用葉克膜治療，其中癒後最好的一位小朋友現在已經就讀小學四年級，健康活潑學業成績優秀。

腸病毒可怕之處在於變化快速，很容易在短時間內(幾小時之內)惡化的速度令人措手不及，病程直接從第一期跳到第四期。

再度提醒家長：於腸病毒流行期，儘量不要帶小朋友到公共場所。「常洗手」仍然是預防腸病毒的不二法則。