開刀換瓣膜 真的?還是假的?

在眾多心臟疾病中,除了民眾比較熟知的心肌梗塞會引起猝死外,主動脈瓣膜狹窄可謂是另一個不穩定的不定時炸彈。主動脈瓣膜,是位於心臟左心室及主動脈之間的瓣膜,功能就像是你家的大門,所有心臟的血液都要經過這個大門才能送到全身的血管。換言之,如果這個大門壞了(卡住,門打不開),你要出門就不容易出去,甚至於出不去,也就是一旦主動脈瓣膜嚴重狹窄,心臟的血液就不容易送到全身各個器官,而導致各種症狀的產生。

根據流行病學的統計,主動脈瓣膜狹窄一旦出現胸悶(心絞痛),昏厥,心臟衰竭,平均餘命只剩下5、3、2年。心臟衰竭的表現多以腳腫,運動時呼吸困難,端坐呼吸(躺平會更喘)來表現,後期會出現食慾不振(腸胃血流不足)及全身倦怠(肌肉血流不足)等症狀。

診斷的方法,大部分的患者在胸前聽診時,可以聽到心雜音。確切的診斷則是靠心臟超音波,當測得經主動脈的最大血流速度超過4 m/sec,平均壓力超過40mmHg,估算主動脈瓣膜開口大小 < 1平方公分時,則確定診斷為重度主動脈瓣膜狹窄。心導管的檢查可以再次確認主動脈瓣膜狹窄程度及有無合併冠狀動脈疾病。

經導管主動脈瓣膜置換術

標準的治療是外科主動脈瓣膜置換術,傳統的開刀術式是經正中胸骨切開術後,換上生物性瓣膜或機械瓣膜。近幾年,以亞東醫院為主的心血管外科,使用微創內視鏡開刀置換瓣膜,使得傷口可以避開胸骨,傷口小而且術後恢復快。

隨著科技日新月異,針對開刀外科主動脈瓣膜置換風險極高的病人,近幾年發展出經導管主動脈瓣膜置換術。這是一種將預定置換的生物性瓣膜,放進導管內,並在心導管機透視下,將瓣膜置放在正確的位置上以取代舊有退化狹窄的主動脈瓣膜。大部分的病人可以用局部麻醉及輕度鎮靜的方法,從鼠蹊部穿刺而植入瓣膜,術後可藉由血管縫合器止血,只留下約0.3-0.5公分的傷口。對於一些在術前風險評估偏高的病人,是很好的選擇。目前在國際上追蹤五年的報告並未有明顯支架瓣膜再狹窄的問題,但因為尚缺少長期(超過10年)的追蹤研究,目前這項技術只建議應用在預期開刀有高風險的病患,且術前應由專業醫師團隊,藉由超音波,電腦斷層,血管攝影等工具做詳細的評估。

前幾個月,一位高齡90歲的婆婆,在心內及心外團隊合作下,只用局部麻醉完成經導管主動脈瓣膜狹窄及冠狀動脈阻塞的治療。術後恢復良好。當日下午食慾馬上改善,告訴醫療團隊她如獲新生。我想這種成就感就是為何在台灣困難的醫療大環境下,還是有傻傻的重症醫師持續願意付出的原因。
本文作者:亞東醫院心臟血管內科 許榮城醫師

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