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★…非典型肺炎 (SARS) 防治認知的再加強…★

文�宏恩醫院家庭醫學科主任 譚健民醫師

一、「非典型肺炎(Atypical Pneumonia)」的緣由

「非典型肺炎」是指一組具有類似肺炎臨床表現,而胸部X光檢查表
現則異於「典型肺炎」的「大葉性肺炎」的表徵,而其胸部X光攝影
檢查影像主要呈現「間質性肺炎」的特徵。事實上,非典型肺炎的臨
床症狀及表徵通常較為緩慢而隱匿,其常見的症狀包括有乾嗽(甚至
偶而呈現咯血)的表徵,肺部聽診通常是正常的,由於其病程通常較
輕,死亡率約在3∼5%之間。

在臨床上,「非典型肺炎」的名稱起源於1930年末,與典型肺炎相對
應,後者主要為由細菌如肺炎球菌、嗜血桿菌及克雷氏菌所導致的「
大葉性肺炎」或「支氣管肺炎」。在早期,一般上呼吸道病毒中常見
的流感病毒、腺病毒、水痘病毒、麻疹病毒是衍生「非典型肺炎」的
主要原因;但在1960年代以後,「肺炎黴漿菌」則成為導致「非典型
肺炎」的主流•但隨後又發現其他病原體如肺炎披衣菌、肺炎披衣菌
、鸚鸚熱披衣菌、退伍軍人桿菌以及立克次體所引起的Q熱肺炎亦會
衍生非典型肺炎;由於這些病原體大多為細胞內寄主,也沒有細胞壁
,因此在接受廣效性抗生素的治療後都能完全痊癒。

2002年11月起,廣州地區開始出現非典型肺炎個案,而後在香港、
新加坡、越南亦陸續傳出相類似的「非典型肺炎」個案,使得世界衛
生組織(WHO)發佈全球警訊,而命名此種異於其他已知病因的
非典型肺炎的症候群為嚴重急性呼吸道症候群(Severe Acute
Respiratory Syndrome、SARS),爾後逐漸有更多的証據証實其病因
是冠狀病毒突變種所引發出來的高度呼吸道傳染性疾病。

二、「SARS」的流行病學

2003年一月以來,非典型肺炎SARS的發病多為急性突發性,有較廣泛
的流行地區分布,兒童和成人均會發病。此外,與病患密切接觸的家
庭成員及醫護人員的發病率較高,也具有較強的傳染性。事實上,「
冠狀病毒」感染的流行季節一般是在冬末春初之際。SARS明確的主要
的傳播途徑為近距離接觸病人,經空氣飛沫的呼吸道傳播,但不排除
其他密切接觸傳播。

三、「SARS」的臨床症狀及表徵

非典型肺炎SARS的潛伏期平均為四天人,最短則為一天,而最長可達
二十天,其早期呈現的是持續性高燒(體溫在攝氏39∼40度),體溫
越高病情發展則越嚴重,其他亦伴隨著畏寒、頭痛、關節痛、全身酸
痛、胸痛或腹瀉;之後則有逐漸明顯的呼吸道症狀如乾咳(偶有血絲
痰);嚴重者出現呼吸加速、氣促、胸悶。某些個案則會進一步惡化
發展為「呼吸窘迫症候群」,而導致呼吸衰竭並瀕臨死亡;胸部X光
攝影檢查則發現有明顯的肺實變化,發病前期十天至二個星期常為病
情惡化期;而二個星期後,罹患者體溫逐漸恢復正常,胸部X光攝影
檢查的肺部陰影亦逐漸在改善。

在實驗室中,白血球計數不升高或反而降低,胸部X光檢查可見不同
程度的片狀(偶見團狀)斑狀浸潤性陰影或呈網狀改變,少數病患病
況進展快速,呈瀰漫性陰影變化,並且常為兩側肺部同時改變,而肺
部陰影吸收較慢,大部分罹患者胸部X光攝影影像與肺部表徵並不一
致。

四、「SARS」的臨床診斷依據

根據流行病學的探討,與SARS罹患者有親密接觸者,或有明確傳染他
人並引起「非典型肺炎」發病的證據;在臨床上,倘若符合上述症狀
及表徵者,則要考慮存有SARS非典型肺炎的病症;此外,非典型肺炎
罹患者在抗生素藥物治療後並無明顯效果者,亦要考慮存有SARS的病
症。某些重症SARS「非典型肺炎」的診斷條件包括有肺部多葉損害,
或48小時內病灶範圍進展大於一半以上;呼吸困難,呼吸頻率大於每
分鐘30次;低氧血症,持續吸氧5公升/分後,動脈血氧飽和度(SaO2)
仍小於93%;或氧結合指數低於300mmMg;嚴重者出現循環性休克、
呼吸窘迫症候群或多器官功能障礙者。

五、「SARS」的鑑別診斷

由於冬春是呼吸道疾病多發季節,因此SARS應與一般感冒、流感或其
他細菌性呼吸道疾病鑑別做一番鑑別診斷;此外,亦應與黴菌性肺炎
、肺結核、肺嗜酸性粒細胞浸潤、非感染住肺炎、肺栓塞、肺血管炎
等臨床表現類似的肺疾病做鑑別;兒童則應排除腺病毒或流感嗜血桿
菌的可能性存在。

六、「SARS」併發症

因少數SARS罹患者的病情較為嚴重,而恢復緩慢,病程較長、抵抗力
更低,且在呼吸道粘膜已損傷的基礎上,繼發其他細菌性感染;少數
患者則因原有潛在性的慢性疾病(如心血管疾病、慢性腎衰竭、糖尿
病、肝硬化)的急性惡化而衍生死亡。

七、「SARS」預後

重症病人外,一般預後良好,輕者大多數能自行痊癒。

八、「SARS」治療及其處理

目前來說,SARS的治療尚無特效治療藥物,在發病早期應立即給與支
持性療法,以避免病情的惡化,對接觸後發病早者(潛伏期短者)以
及體弱的老年人或嬰幼兒,或伴隨有其他疾病的患者,更須要特別積
極治療。此時「居家隔離」、「住院隔離」,甚至臥床休息也是很重
要的。

在發病初期(5日之內),可以給與抗病毒藥(其中較為常用的包括
有oseltamivir或ribavirin);此外,為了防止再次性的細菌性感染
,可採用某些特定的抗生素治療。氧氣治療也是對於SARS非典型肺炎
治療中的一項重要措施,在臨床治療上應持續由鼻管給與氧氣(流量
為3~5升/分);對有胸悶、呼吸困難或達到重型診斷標準的患者更要
進行嚴密的監護;類固醇具有抗炎、抗滲出、抗高燒以及抗纖維化作
用,因此對高燒或有發展成重型趨向的患者可考慮給與採用;此外,
年老體弱、貧血或白血球計數過低,則可根據病情給與輸血治療。

九、「SARS」患者出院標準

SARS「非典型肺炎」患者在以下條件可考慮出院:

1、已停用主要治療藥物,體溫正常超過七天。
2、胸片X光呈現肺部症明顯改善。
3、在臨床上,咳嗽及呼吸症狀明顯減輕。
4、無任何併發症。
5、先前檢驗結果為異常亦恢復正常如白血球計數、血小板數目、
  肌酸磷酸激(CPK)值、肝功能(GOT及GPT)、血清鈉、
  C Reactive Protein。

十、「SARS」的預防措施

★★個人的預防措施

SARS主要是經由近距離的飛沬傳染,因此必需要保持室內空氣潔淨以
及流通,對SARS患者實行有效隔離治療以及對接觸者密切觀察,即可
有效控制SARS的蔓延。此外,避免長時間在人群密集的場所逗留,而
老年人、兒童以及體質虛弱者不要逗留在外,必要時亦應戴口罩外出
。外出回家必須洗手洗臉。注意室內通風,每天3次以上保持居住和
工作環境空氣清潔流通;病房內以及不便通風的場所、地面、牆壁或
門窗亦要加強消毒。無必要不要去醫院探視高燒、咳嗽、胸悶等有嚴
重呼吸道感染症狀的病患,以防擴大傳染範圍。

倘若個人、家人、朋友出現發燒、咽喉痛、冒冷汗、關節疼痛甚至高
燒不退等症狀,應戴上口罩並立即去醫院診治,來排除是否罹患SARS
的可能性;聽從醫生指導,對密切接觸過SARS病患者的人員,要進行
「居家隔離」兩個星期,以防止其再傳染給他人。


★★流行期間社區的預防措施

1、教育民眾重視個人衛生,做好個人預防保健措施,發現疑似個案
  即給予「居家隔離」甚至「住院隔離」觀察,其觀察期訂為十四
  天。
2、在流行地區,暫停一切集會以及娛樂活動,對與病患有直接接觸
  者,則限制其外出,並應立即戴上口罩,更要避免前往人潮擁擠
  的公共場所。
3、加強公共場所的管理,保持室內空氣流通,室內常開窗通風換氣
  ,必要時進行「環境消毒」,如紫外線照射、2%過氧乙酸噴霧消
  毒,0.5%漂白水進行噴灑以及擦抹消毒。
4、加強預防感染的衛生宣傳教育,提高民眾預防保健常識,經常洗
  手洗臉,養成良好的衛生習慣;規律適當的運動,睡眠足夠不勞
  累,均衡飲食營養,以提高個體的抵抗免疫力。
5、如有呼吸道症狀時,應迅速就醫,在家休養以免感染他人。
本文作者:譚健民醫師

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