根據統計，隨著人口老化、以及重大傷病病患逐年增加，自民國86年至100年，健保門診量的年平均成長率為1.51%。民國100年統計也發現，每人平均門診次數約在15次左右。同時有806萬人，每年就醫超過15次。對於高診次就醫民眾，健保局多年來推動輔導計畫，希望透過主動關懷，促進高診次民眾更合理的使用醫療資源。
高診次輔導計畫
健保局醫務管理組科長林寶鳳表示，健保局於民國90年即推動「全民健康保險門診高利用保險對象輔導專案計畫」迄今，並且逐年擴大輔導範圍。
1.第一階段：民國90至96年，以前一年門診就醫次數超過≧200次之個案為輔導對象，每年約500人納入輔導。
2.第二階段：民國97至98年，以前一年門診就醫次數≧150次者為輔導對象，每年約4,500餘人納入輔導。
3.第三階段：民國99年迄今，以前一年門診就醫次數≧100次者為輔導對象，每年輔導人數增為3萬餘人。
林寶鳳說，為即時管控就醫次數之增加，對於每一季門診就醫次數≧50次者，亦會寄發關懷函輔導，提醒保險對象最近一季及全年總計的就醫次數，主動關心保險對象是否有就醫或相關醫療諮詢的需求。
以民國99年為例，排除重大傷病後，門診就醫次數≧100次者，共有3萬3,468人，其中就醫次數最高的是一名39歲的女性，全年就醫次數1,078次，因為在市場剁雞，造成關節疼痛需要止痛而頻繁去急診靜脈注射止痛劑，在經過輔導後，改成使用鼻吸入止痛藥物，就醫次數到民國100年下降到237次，101年更已下降到172次。
若從年齡層來看，近幾年全年就醫≧100次者，有5成都是65歲以上的老人。若從疾病別來看，就醫次數≧100次的前5名疾病，包括急性上呼吸道感染、椎間盤突出或下背痛、肌肉軟組織疾病、眩暈及過敏。
若以就醫次數≧100次者所花費的醫療費用排名，近年來雖排名略有更動，但前5名主要的疾病，均為椎間盤突出或下背痛、腦出血、急性上呼吸道感染、肌肉軟組織疾病及退化性關節炎等。
管控就醫次數
對於不少高診次就醫民眾，病痛纏身是他們最苦惱的事，林寶鳳說，健保局也多管齊下，希望在提醒珍惜醫療資源的同時，也幫助他們順利就醫，最後才祭出限制就醫場所的手段，具體措施包括：
(1) 郵寄關懷函：關懷函上告知保險對象與負責輔導人員之聯繫方式（民國100年寄出3萬3,468封）。
(2) 電訪：對接受關懷函後，就醫行為仍未改善者，以瞭解保險對象經常就醫的原因，適時衛教，導正就醫觀念（民國100年2,619通電訪）。
(3) 透過村里幹事、病人團體等社會資源訪視輔導（民國100年有350人）。
(4) 協請與醫界共同輔導：函請個案最常就診的醫療院所協助個案輔導，給予適當治療，並予以轉介至適當院所及科別就醫（民國100年有5,599件）。
(5) 與退輔會合作：提供具榮民、榮眷身分的高利用保險對象資料，由退輔會協助輔導（民國100年有4,948人）。
(6) 將藥事人員納入輔導團隊：由專業藥師居家訪視，避免藥物重複使用，提升用藥安全（民國100年有4,118人）。
(7) 指定保險醫事服務機構就醫：若保險對象確有重複就醫、或浪費醫療資源情事，得依病情指定至特定的保險醫事服務機構，接受診療服務。未於指定醫療院所就醫者，除情況緊急時，不予給付。
民國98年有8位、民國99年有16位列入指定就醫名單，指定就醫後並以次一季為觀察期間，若能達到就醫次數或醫療費用下降10％之目標，才能解除列管。
林寶鳳說，民國100年輔導高診次就醫民眾後，平均就醫次數下降17%，門診總醫療費用下降約6.2億元、民國101年輔導高診次就醫民眾後，平均就醫次數下降24%、門診總醫療費用下降8.29億元。同時民國90至96年約節省3.5億元，民國97至98年約3.5億元，民國99年至101年12月約19.59億元，統計自民國90年推動輔導專案至今，共節省約26.59億元，健保局將持續推動相關輔導措施。
對於罹患多重疾病、或是經常需要掛號不同科別的民眾，健保局已積極推動各項試辦計畫，如「全民健康保險家庭醫師整合性照護試辦計畫」、「西醫基層診所以病人為中心整合照護試辦計畫」、「醫院以病人為中心門診整合照護試辦計畫」、「全民健康保險論人計酬試辦計畫」等，鼓勵醫療機構提供整合醫療。
民眾可於習慣的就醫院所查詢、加入試辦計畫，希望逐步養成於固定的院所就醫之習慣，不要四處逛醫院、找醫師，進一步節制醫療費用。另外林寶鳳也推薦，可以參考衛生署出版的「健康達人125手冊」，可於網路自行下載。（網址是https://healthpromotion.doh.gov.tw/health/index.asp）書中提出125個健康問題，由家庭醫師解答，文章主要分成「會有哪些狀況」、「要怎麼預防才好」、「我該怎樣照護自己」、「什麼時候需要找醫師」等四部分，保險對象可從本書中學到許多自我照護的方法，並可自我評估是否必須就醫。
轉診制度及部分負擔宣導
諮詢�行政院衛生署中央健康保險局醫務管理組專員 張益誠
撰文�陳佳佳
有些民眾看病時，覺得「大廟的和尚會念經」，加上臺灣就醫的可近性高，以致於大疾病、小感冒都習慣到大醫院，但若能找對醫師看對科，不要任何毛病都往大醫院擠，不僅能得到適當的醫療照護，也是珍惜醫療資源的重要一步。衛生署去年發布的「全民健康保險轉診實施辦法」，對於轉診就醫有專業協助，同時民眾更可就近透過「厝邊好醫師」，找到值得信賴的家庭醫師，為自己的健康把關。
轉診制度4大變革
為了落實分級醫療，今年上路的二代健保，對轉診制度有4項重大變革。
一、轉診應符合醫療需要，醫療院所依病人的病情需要，協助轉診至最適當的特約醫院、診所，不需逐級轉診，包含病情穩定者轉至適當院所繼續追蹤治療之分級醫療精神。
二、特約醫院、診所應與其他特約醫院、診所建立雙向轉診作業機制，增進跨院合作，並視需要，保留一定名額給轉診病人。
三、明定特約醫院、診所應設置轉診櫃檯，為轉診病人，提供適當就醫安排，包括先連繫接受轉診院所提供就醫日期、診療科別及掛號協助。
四、明定特約醫療院所辦理轉診作業時，應開立轉診單，並依專業判斷替民眾聯繫安排，保險對象之轉診就醫以轉診單所載接受轉診之特約醫院、診所為限，以減少無目的及無病情需要的轉診。
健保局醫務管理組專員張益誠表示，以前轉診要民眾「自己想辦法」，醫師開出轉診單後，患者要自己拿著轉診單去掛號，有時根本不知道要掛哪一科，就像熱鍋上的螞蟻，四處詢問，甚至掛錯科，走了冤枉路。
今年二代健保上路後，現在轉診則是「一步到位」，診所需代為聯繫、協助適當科別的掛號，做好轉診的安排，不過患者不能指定要看特定「名醫」。對於沒有替民眾安排轉診的健保特約醫療院所，過去是道德勸說，但現在若屢勸不聽、限期未改善，可以依照「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定」，予以違規記點處罰。
同時依照轉診制度就醫，民眾的部分負擔較自行到大醫院就醫者減少，以鼓勵小病到小診所，大病才到大醫院。依現行規定，如經轉診至醫學中心就醫部分負擔是210元、未經轉診則是360元，轉診至區域醫院就醫部分負擔140元、未經轉診則是240元。另配合規定，門診手術、急診手術後、分娩出院後6星期內、住院出院後一個月內等4種特定情形之首次回診，就醫亦視同轉診，得比照經轉診規定，收取部分負擔。
張益誠說，二代健保的轉診制度，將較現行轉診流程順暢、合乎專業安排，達到病人「有感」。同時健保局鼓勵民眾在家附近的診所或社區醫院，找一位值得信賴的家庭醫師，由了解長期病史的醫師協助專業轉診，更可以「找對醫師、看對科」，也比較節省每次就醫等候的時間與就醫成本。
張益誠也說，家庭醫師是最直接、最快速的健康守護者，一般小毛病若固定由家庭醫師看診，家庭醫師可更瞭解長期病史及病人家庭、心理狀況，提供貼心的照護，相較於直接到大醫院看診，可能因為醫師門診人滿為患，看診時間過短、不了解長期病史，甚至發生頭痛醫頭、腳痛醫腳的風險。
家庭醫師整合照護計畫
健保局從民國92年以來，推動「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」，由同一地區5家以上基層診所與合作醫院，共同組成「社區醫療群」。截至民國101年，共組成367個社區醫療群，包含2361家診所，參與的診所家數與醫師人數逐漸提升，目前占率達到23.8%、共有2749位醫師、126家合作醫院加入，照護個案達211萬人。
張益誠說，因為參與家醫計畫的診所、醫院有合作機制，不僅有轉診服務、提供基層醫師的繼續教育，有的合作院所間，甚至還有掛號費減免的優惠等，若搭配家庭醫師的協助，更可讓轉診制度運行的更加順暢。
另外家醫計畫有24小時的諮詢專線，經過健保局各分區業務組人員實際打過近2000多通電話測試，發現不僅都有人服務，同時也能提供適當就醫指導，解決民眾如小孩半夜發燒等緊急詢問的醫療問題。
張益誠說，根據統計，國人門診就醫次數72.4%集中在基層診所，與近年來實施家醫計畫、推動分級醫療有密切關係。同時據統計，各級醫院的感冒、輕症門診的「初級照護率」，醫學中心從民國93年的25%，下降到民國100年的17%、區域醫院則從30%下降到23%。轉診的實施讓各級醫療機構分工合作，更能合理控制醫療支出，減少醫療資源浪費。
不僅是節省醫療資源，同時民眾也更能找回健康，參與家醫計畫的民眾，各項預防保健檢查率，明顯高於全國平均值，可見家庭醫師的細心照護，有助於提醒「早期發現、早期治療」。
其他如成人健檢執行率48.84%，也高於全國平均34.1%；子宮頸抹片檢查執行率31.4%，亦高於全國平均27.4%；另外大腸癌篩檢（糞便潛血檢查）執行率43.25%，高於全國平均36.55%；老人流感注射率38.51%，高於全國平均34.69%。
另外，經過醫療群照護，參與家醫計畫的民眾，門診就醫次數較上一年同期減少8.8%、急診率減少7.5%、住院率減少1.4%。顯見家庭醫師平時是民眾的「好厝邊」，遇有較重大的疑難雜症，則可以透過醫師轉診，找到適當的科別。
