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大哥
2009-09-22 00:00:00 作者:鄭宏益 分類:心情點滴
「大哥」是我們對某些人物的一種「尊稱」 … 有一次,小言醫師到相關夥伴的洗腎室代班,那裏的護理長親切地陪同小言醫師查房,到床邊(是指洗腎床啦)做病情簡介,小言醫師有所了解後再向病人問安。   洗腎病患的病情,到哪裡基本上都大同小異,查房問診時,多會注意腎友脫水水分多寡、血壓高低、排便情形、腳抽筋、是否水腫、上次洗後回家暈不暈、睡眠狀況、呼吸順暢否、胸口悶不悶以及瘻管有無保養等等一一作紀錄,實在沒甚麼新鮮事。   除了基本的問診查房外,也會跟病友閒話家常,多聊幾句(小言醫師就愛八卦、聊是非),由於是初次見面的腎友,他們總是含蓄,不敢多講,小言醫師總要想辦法起個頭,讓他們卸下心防。   但人情、風俗仍難免不同…   小言醫師:「你好,我是代班醫師,請多多指教…您有哪裡不舒服嗎?」好像永遠是這句了無新意的問候語,對著一位腎友說著。   某某腎友:「還好,沒有不舒服的。」這是多數病友的回答。為了不讓氣氛嚴肅,小言醫師會順便問問近況以或問問病友的過往,如工作、家庭、為何得到腎臟病或洗腎心得等等。   小言醫師:「你還年輕耶,有在上班嗎?」腎友看起來五十歲左右,想跟他多聊聊。 某某腎友:「我沒有上班。」嗯…可以理解,不過,一般四、五十歲的腎友,只要精神體力還OK,若願意或有經濟壓力,還是可以工作的。   小言醫師:「哪…以前是在做甚麼的?」   某某腎友:「以前也沒上過班。」一問一答,他也沒多做解釋,看他話少,小言醫師猜不透,心想他不是出生好野人家,就是田僑仔之類的吧!   小言醫師:「喔…這樣啊!你休息囉!」小言醫師識趣地結束對話。   ※   又有一位腎友,他體型壯碩,聽說每次都是他的太太開著名車接送洗腎,這位腎友比較健談,會跟護理人員聊天抬槓。今天他說上次洗完回去後隔天,打針的地方出現小小瘀青,問是怎麼回事。   小言醫師:「一點瘀青沒有關係,有時是下針時穿刺血管造成,或者是收針止血時沒壓好導致的,過兩天就退了。」   壯碩腎友:「怎會沒關係呢?很難看耶!」原來愛美不是女人的專利。   小言醫師:「不然開一條藥膏給你擦去淤的。」小言驚覺不對,趕快給予安撫。   壯碩腎友:「好呀!我很怕血管(透析瘻管)變得粗粗、醜醜的。」   小言醫師:「血管粗才好,血管才不容易阻塞!但也不要過粗像蚯蚓那樣。」   壯碩腎友:「如果像一條蚯蚓在手臂上,我一定要在它旁邊刺青給掩飾掉。」   小言醫師:「哇!那麼酷啊!可別刺破血管唷!」感覺他很有個性。   壯碩腎友:「你放心,誰要是刺破它,就有他好看的。」很有霸氣地說。   小言醫師:「嗯…希望不會啦!」小言結束問診及對話。   ※   查完房,醫囑也交代完畢,護理長請我到醫師休息室休息,這時護理長才說,「某某腎友」是位「大哥」,所以他才會說「從來沒上過班」,喔…我這才恍然大悟。   護理長還說,剛剛那位「壯碩腎友」也是「大哥」喔!之前剛來洗腎時,還有兩位小弟跟陪到門口,現在沒跟來了。   「是喔!那...這裡不就有兩位大哥了,到底誰才是「大哥大」或是「大大哥」呢?」小言醫師忍不住好奇一問。   護理長說,她也搞不清楚,好像是不同管區的…喔不…應說是不同堂口的吧!不管是哪一堂,還是「棒棒堂」、「黑澀會」,總之講話小心點就是了。   護理長又說,之前有位腎友也是「道上」的(道可道,不同道哉!)那腎友還說大名鼎鼎的槍擊要犯「薛X、X球」曾經是他的同學耶!(該說可喜可賀,還是….)有一天,這腎友沒來洗腎,原來他被警察帶走(帶到有附設洗腎的監獄去了),他還曾經託人來說,等他出獄後,還要回來這裡洗,記得要留位子給他唷!看來這裡的服務一定讓人有種「就感心」的感覺吧!   雖然,「大哥」是我們對某些人物的一種「尊稱」,不過,不管是誰來到洗腎室,通通稱呼他(她)們為「腎友」,醫護的關心是不分大哥,還是小弟的,也不分大老板、大人物,抑或老弱殘貧,因為"健保"之前,人人平等!我們用同理心付出,秉持「視病如親」的信念去對待每一位腎友。  
醫師不是神,只是偶而恍神!
2009-08-08 00:00:00 作者:鄭宏益 分類:心情點滴
醫師不是神,只是藉神之名,操控生命而已...   洗腎病友~吉伯(化名),年約七十,氣色還不錯,他也是位C型肝炎帶原者,曾待過不少家洗腎中心,而腎友常會遇見的血管阻塞問題、透析瘻管管染,要通血管、重做人工血管、皮膚癢等等,對於洗腎洗了近二十年的他來說,甚麼陣仗沒遇過!   今年年初,吉伯因肺炎住院,同時發現已經出現肝硬化第二期變化,還曾經因肝昏迷住院。   出院後,繼續在這裡規則洗腎,由於他的精神狀態不太好,所以出院之後,有段時間他的老婆會陪他一起來洗腎,而且吉伯的腹水仍然脹的厲害,營養狀況又差,呼吸常不順,只得在洗腎同時,請醫生給予腹水引流,以緩和不適。   由於肝硬化是不可逆的病變,醫生能做的,就是努力維持生理穩定與平衡,多注意他的營養、肝毒的變化、及定期超音波追蹤。   之後,他的病情逐漸穩定下來,腹水也消了不少,精神體力也逐漸恢復。   ※   前不久,在一次規律的洗腎結束後,護理人員確認其血壓、脈搏穩定後,拔針止血。   「吉伯,準備回家了,有哪裡不舒服嗎?」小言醫生進行洗後收針情形的巡視。   「沒有不舒服!」吉伯如往常一樣的回答,可是馬上又像打瞌睡那樣闔上眼睛。   想說剛拔針,身虛需要小憩一下,就暫時不吵他,數分鐘後...   「吉伯,起床囉!大家都要回家了。」小言醫生再次探問,只見吉伯應了幾聲,手足無力的擺動一下,還有點顫抖,然後又睡著了。   小言醫生請護理人員再量個血壓,120/70 mmHg正常,脈搏八十幾下,看不出異常。   明明洗腎過程中,吉伯還有說有笑的,怎才收完針卻變了樣。小言醫生不放心,便親自再量一次血壓,並觀察其呼吸及脈搏,未察覺異狀。但不懂為何出現類「Syncope(昏厥、失神)」或昏迷的症狀,又如呼呼大睡一般,令人不解。   小言醫生心裡嘀咕著,匆匆地鑑別診斷一番…昏厥的成因大概可以分為「神經性」、「心因性」、和「其他」這三大類原因。   如血管迷走神經性昏厥(vasovagal syncope)、姿勢性昏厥(orthostatic syncope)如糖尿病、酗酒、服用某些藥物或自主神經功能差等因素,還有反應性昏厥(situational syncope)、頸動脈竇昏厥(carotid sinus syncope) 等情況。   心因性昏厥如心臟本身的出問題而心臟輸出不足、心跳過快或過慢都有可能會造成昏厥。 其他原因之昏厥,如精神性(歇斯底里、躁症、鬱症或過度緊張)、代謝性因素(低血糖、低血氧或電解質不平衡…)、大腦病變(癲癇、暫時缺血性中風、水腦症)、藥物(如硝化甘油、毛地黃、某些抗高血壓或治療心律不整的藥物)都可能。   ※   一時間,小言醫生先入為主的想法是「難道是肝昏迷?」因有手抖現象,(像是「肝性腦病變」特有的拍打性顫抖「flapping tremor」。)也曾有相關病史。若真是這樣,也要驗了「阿摩尼亞(氨)」值才能確定,所以,趕緊通知他的老婆前來帶吉伯去掛急診解肝毒(喝瀉劑或灌腸)。   吉伯的老婆接完電話,數分鐘後匆匆趕來,發覺吉伯仍然呈半夢半醒般呼呼大睡。   正準備幫他叫車轉送時,吉伯的老婆突然想到,有一次吉伯住院,卻莫名發生過幾次低血糖昏迷,出院後又沒事了,會不會又是低血糖呀?   心想洗腎的透析液中原本就含有糖分(葡萄糖200 mg/mL),加上洗腎過程中,確定吉伯有吃過點心,出現低血糖的可能性不大呀!   可經她這麼一說,也不能太鐵齒,反正在洗腎室驗血糖快速、又方便,何不一試呢?    ※   「Sugar 43 !」護士小姐秀出驚人的結果,不敢相信眼前的數據,卻又是那麼的真切(血糖正常值為70~100 mg/dL)。趕緊檢查吉伯的額頭四肢,並不濕冷,但卻發現他的背部已經濕了一遍(冒冷汗)。   「快!上針,D50%W四支 iv push(注射高濃度葡萄糖)… 」小言醫生開始神經緊繃起來。 五分鐘後,吉伯變了個人似的,精神抖擻的說,「怎大家都走光了!」還說「老婆跑來幹嘛!」大家不覺鬆了一口氣。   小言醫生尷尬的說:「你老婆特地跑來救你一命,她比醫生還神唷!」   「唉…醫師不是神,只是偶而恍神而已!」小言醫生心裡這麼想著…   ※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※ (末註)   當你(醫生)在急診值班時,送來一位不明原因之昏迷者,醫生除了檢查血壓、心跳及呼吸外,What To Do Next ? …Check SUGAR(Glucose,血糖)就對了!!! 肝硬化也會伴隨著低血糖的現象... 人體血糖恆定及來源主要是靠「食物中吸收分解來的葡萄糖」和儲存在「肌肉、肝臟中的糖原(肝醣)」。肝醣分解是補充血糖的重要途徑,而血糖是大腦活動的主要能源,當血糖低於正常值,就會發生中樞系統疲勞如昏迷現象。 而肝硬化患者發生低血糖, 可能由於(1)肝細胞損害,肝臟的糖質生成(儲存肝醣)和異化作用(肝醣分解)不足,導致肝內糖原儲備減少,在生理需要時,不能及時分解供給足夠的葡萄糖;(2)肝功能嚴重損害時,肝臟對胰島素去活性功能減弱,血中胰島素值增高;(3)晚期肝硬化食慾差、營養物質攝入減少,造成糖的供應不足。   所以肝硬化患者最好採少量多餐,睡前可吃些點心以避免低血糖發生,而且可以改善病人的蛋白質利用率。
漂洋過海
2009-07-15 00:00:00 作者:鄭宏益 分類:心情點滴
一對長年旅居美國的夫婦突然來到診間,其中先生進來就說要我為她的老婆安排洗腎事宜…   心想…這是受到「證嚴」法師的感召回台朝聖?還是「鄭言」我的聲名遠播,讓他們不辭千里回來體驗洗腎?不然,漂洋過海又是為了哪樁呢?   ※   在診間…   「鄭醫師你好,我是Robert啦,住美國,老厝在新竹,是朋友介紹來您這的…(恭維的話就直接跳過)…有事要請你幫幫忙!」那男子一副攀親帶故狀,似乎在表達他在這裡的人脈。   「哪裡!哪裡!有甚麼事情請說。」 有點"勢利"的言,喔不,是有重度"視力"障礙的言,感覺到大人物大駕光臨,不敢怠慢,馬上給予最熱情的接待。   「這位是我的老婆,不過中文不太靈光,叫她Mary就可以了,她是uremia(尿毒症)患者,在美國已經開始洗腎洗了幾個月了,昨天剛回來台灣,已有兩天沒洗腎了。」    原來如此,美國醫療保險當然也是有cover洗腎,如果要回台探親兼洗腎,其實也很簡單,只要是僑民身分,又有按時繳納健保費,只要符合洗腎標準及規定,以台灣的醫療效率,馬上就能提供洗腎服務了。   繼續聽聽這位Robert先生怎麼說。   「是這樣的,原本我要帶老婆到中國換腎的,剛在廣州的醫院待了一陣子,不巧碰上國際人權組織針對中國死囚問題正在聲討浪中,因此引起中國官方重視說要檢討,以致『腎源』受限(大陸的腎臟移植的器官來源多為死刑犯「捐」出來的),醫院見時機敏感,就叫我們先回去再等候通知,又剛好在過年前夕,順便帶Mary回台探親,再等等廣州那邊的消息。」   果然事情不是言想的那麼天真,甚麼聲名遠播,別老想往自己臉上貼金,還以為人家是專程遠渡重洋來找你。原來人家只是暫時退守台澎金馬,遲早還要反攻大陸的。 Robert說明來歷後,遞上一份Mary在美國及廣州的病歷報告給我。於是知道Robert的老婆是一位華裔美國人,好像是第一次來台灣過年。   「是這樣子呀!好的,我來看看Mary的病歷資料...」Mary,43歲,旅居美國的華人,18年前發現為多囊腎患者,還有高血壓病史10年,最後因慢性腎衰竭於美國接受血液透析治療10個月,日前在廣州待了三週,欲安排腎臟移植。   「Hi, Mary. I am doctor Cheng, a kidney doctor.(Nephrologist,腎臟科醫師)」   「Nice to meet you, doctor Cheng.」Mary的中文的確不太靈光,福建話也不通,十足是個「華」皮「美」骨,英文是她跟我溝通的方式,所幸言還認得ABC幾個大字,不就那幾句「Hello!」「How are you?」…能混就混唄!   「是多囊腎合併慢性腎衰竭,要洗腎沒問題,已經有健保身分了嗎?」言一邊跟Mary說著一口破英文,又一邊向Robert解釋這裡的醫療制度。   「喔!這個我們回來之前,這邊的親戚說已經在辦了,沒問題。」Robert先生自豪的說。   「那請問健保卡有帶來嗎?」   「喔!你等等,我打個電話問問」…(電話通話中)「啊…搞甚麼?證件資料還沒送,不是都有繳健保費嗎?Mary今天就要洗腎了,醫生說要有健保卡ㄟ…」Robert語氣越來越大聲,原來這位Robert先生被親戚擺道,還沒替Mary申請出健保身分,頓時覺得顏面盡失。   我安撫他說:「這不要擔心,只要將該繳的健保費或積欠的罰金補足,健保卡很快就會下來的,但是尿毒症拖不得,今天還是可以先安排洗腎,可押金,日後再憑卡退還。但還有個問題,就是Mary並未申請『尿毒症重大傷病卡』,日後若要在台灣長期洗腎或其他治療會有問題,不過我可以幫Mary直接申請,只要再補個腎臟超音波證明是多囊腎,以及在台首次腎功能抽血報告即可。」   看來Robert先生實在是有所不知,"台灣健保局"是從來不會刁難民眾的,即使民眾欠繳保費也有寬限期。相反的,健保局只愛找醫師麻煩(像是會質問醫師為何老把人當球踢,或者說你的績效太好,懷疑你有盜刷健保卡,不然就說你跟藥商勾結,大人呀!冤枉啊!)哈哈...總之,在台灣看病,民眾比醫師還大牌,因為民眾就醫過程感覺不爽時,就會跑去跟健保局告狀,這樣一來,醫師會被健保局請去喝咖B。   Robert聽我這一說,心中的憂慮隨即煙消雲散,馬上又恢復原來的生氣,便開始跟我聊說他在美國開公司的事,又遞上他的名片,說他專作中國的生意,說我若到美國可以去找他。還說他們現在做生意都用skype通話(可節省不少長途電話費的網路電話),叫我也去申請一支,以後可以保持聯絡。   真是謝了,像skype這種新玩意跟人情世故,放在心底就好,眼前先搞定他老婆的事要緊。   ※   想想,在咱這個比鼻屎還大上幾倍的寶島,人人享有「不保證醫不死人」又無所不包的「全民健保制度」,哪怕你有雙重國籍,也不管你綠卡有沒有失效,是真心愛台灣,還只是口號愛台,也不論是住美國,或住中國,只要來到這個小島看病,而又合法擁有「中華民國(或加註台灣)」的護照身分,皆能享有健保一視同仁的待遇。 儘管這裡天天都有島民在控訴醫療殺人,可是這樣的醫療體系卻是世人稱羨的典範,因為俗又大碗,有效率、又有品質,可說是台灣驕傲,也是島民的福氣!   對於住在這小島上的言來說,不能只當個井底之蛙,說不定哪天也要漂洋過海,出去看看別人家的生活、制度又有多好!   (後記)   Robert總是話多,而Mary話少,那次Mary來院洗腎後不久,也順利取得健保身分及『尿毒症重大傷病卡』。經過幾次洗腎之後,終於又回到中國順利完成換腎手術,最後返回美國休養,那期間還跟Robert通過幾次e-mail…  
門診百態
2009-06-11 00:00:00 作者:鄭宏益 分類:心情點滴
尿酸高容易得痛風,但不是尿酸高就一定會得痛風,而得痛風也不一定要尿酸高唷! 在門診看病,病人的習性與問題(病狀)往往千奇百怪…   有人必恭必敬,唯醫師之命是從,醫生說啥就啥,聽話得很(醫生心裡很想說,您的健康就放心交給我吧!)   有人愛看病,卻不吃藥(規定一天吃三次,卻自作主張,偏偏一天只吃一次,直說怕傷肝傷腎,即使醫生解釋過不會影響肝腎,他還是半信半疑)。   有人怪說怎麼病情沒起色,怪醫生開的藥不好(嫌藥不好!可也是健保核可的藥,跟你開自費藥,還要被誤會賺黑心錢咧!)結果病人家屬,偷偷告訴醫生說,病人在偷吃中藥草藥,西藥一大包還在家裡呢!   有人從一進門就嘰哩呱啦問個不停,醫生忍不住要打斷他的話;或者有病患拿出網路爬文的醫學文章來問話,說我是不是得了這個病,看是不是該用這種治療(搞不清楚是你來看病?還是我要看病?看是來踢館的吧!)這時,心裡頭都悶得上火啦!但總不能正面給他臉色吧!只能自己偷偷吞顆降壓藥消消火囉!   有些老人家聽力不好、耳背,醫生恨不得拿出「大聲公」來解釋病情,因為很傷喉嚨的,不然下班後怎麼跟人家拼卡啦OK啊(醫師自以為是K歌之王咧)!   也有人同一個問題總是要一問再問,而且剛剛已解釋過了又問,雖然醫生我國、台、客、英語也算有練過,土語,喔不,是俚語也儘可能表達出來,但好像也是有聽沒有懂,不過絕不能失去耐心,要隨時表現出自己的好「醫Q」,千萬不能顯露出不耐煩,更不能裝作沒聽到或不理不採,以免被說沒醫德,還可能被投訴。   還有人白目的說,醫生看診很輕鬆喔!是啊!現在健保限號限的緊,也看緊了醫生的荷包,當然這對大醫院大醫師才有影響,但名醫的診依然加號加不停,不像我們這種小醫院小診所醫師,人家才會以為當醫生很輕鬆。   ㄘㄨㄟ….可別以為醫生看病,不就是輕鬆坐著只盯著電腦打字,沒正眼瞧病人,有什麼累的?殊不知醫院醫生要看門診前,已早早開完晨會,還要趁空檔去巡視病房,到了門診,看病時除了要在五分鐘內問出診斷,還要在電腦上開出診斷名及藥方子(表面上看起來只是在打電腦而已,其實心裡頭正在腦力激盪做鑑別診斷,一切都了然於心呢!)之後還要一一回答病人的問題,再解釋用藥的目的,這可是經過十幾年功,才有資格坐在這裡的(醫學院讀書加住院醫師的歷練),不過說真的,五分鐘不夠用的(真懷疑是自己的功力不如人嗎?為甚麼不能像別人家名醫,三、五分鐘就能看完一個病人呢!)   還有一種病人,有時會將自己的病情自我診斷,來個王八配綠豆或牛頭不對馬嘴,讓人啼笑皆非…像是有一天早上,一位罹患糖尿病女病患問我說:「醫生,我的尿酸很高,怎麼辦?」 哇!有概念唷!   「是哪裡不舒服呀!」我心裡想,病人自我警覺性高是好事。   「我的右手痠麻痛痛的,有痛風。」我小心翼翼的檢視。   「手指關節沒紅也沒腫,只是關節活動不怎麼靈活而已,不是痛風啦,上個月抽血的尿酸值也很正常呀!反而像是糖尿病引起的周邊神經病變或腕隧道症候群。」   「可是我怎麼感覺尿尿會酸酸的,不是尿酸高嗎?」阿娘喂!真服了妳了,尿尿酸酸的,也能聯想到尿酸高。   莫怪!莫怪!息怒!息怒!只能怪我們平時衛教無方,才會出現這樣的誤解啦!此時,我只能不動聲色,努力憋住笑穴,裝作若無其事的給予安撫與解釋一番了。   ※   註解: 「尿尿會酸酸的感覺」~通常是發生「膀胱炎」,解尿有疼痛、灼熱感,會頻尿,但排尿又不多,有時尿液會有混濁現象、味道不佳,部分會有血尿情形發生,會感到下腹部不適、腰酸背痛,發燒則很少發生。膀胱炎常見於女性常憋尿及少喝水者、停經婦女、或伴有陰道炎、糖尿病、神經性膀胱無力症、長期放置導尿管等。 有時須與膀胱過敏症與間質性膀胱炎作鑑別診斷。通常根據症狀即可做診斷為膀胱炎,或是接受一般尿液常規檢查,尿中可發現白血球與膿細胞,有時會有紅血球,或看到細菌。 治療方法是使用抗生素,需服用3-5天,若是反覆發生膀胱炎時,使用抗生素時間則為10-14天。   文� 鄭宏益醫師

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